血液净化系列之血液灌流的适应症

一、 基本原理

血液灌流就是使病人的动脉血液流经体外一内含特制活性炭(activated charcoal)或色可赛思树脂（Success resin)颗粒的筒型灌流器，通过吸附作用清除血液中的有害物质，灌流后的血液再经导管返回体内。影响这种治疗的核心部分就是吸附材料。

二、临床应用

　(一) 药物毒物中毒

1、 这是血液灌流在临床上的主要用途。临床上常有很多药物或毒物中毒的患者需要抢救，对一些深度昏迷的患者，往往洗胃、输液、利尿等一般内科手段难以奏效。对一些没有特异性解毒药物的中毒有时更觉棘手。血液灌流与血液透析和腹膜透析一样，是治疗药物中毒及药物过量的一种有效手段，在清除许多与蛋白结合的药物时血液灌流较血液透析更有效，因为活性炭可与血浆蛋白竞争并吸附药物，从而将药物从循环中清除，同样在清除脂溶性药物时，血液灌流也比血液透析更有效。

2、血液灌流能吸附的药物和毒物：

巴比妥类：苯巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥、甲基巴比妥、硫喷妥钠、速可眠。

非巴比妥类催眠镇静药类：安定、眠尔通、安眠酮、导眠能、利眠宁、硝基安定、水合氯醛、苯海拉明、异丙嗪。

抗精神失常药：奋乃静、氯丙嗪、泰尔登等。

解热镇痛药：阿斯匹林、扑热息痛、非那西丁、水杨酸类。

心血管药：洋地黄类、奎尼丁。

除草剂、杀虫剂及氟乙酰胺（灭鼠药）。

其他：如茶碱类、抗癌类、抗结核药、沙林毒气中毒等均可使用血液灌流。

3、血液灌流的指征：在已知灌流器对引起中毒的药物或毒物有吸附作用的前提下，只要具备以下指征之一，应立即进行血液灌流。

严重的临床症状：低血压、低体温、心力衰竭、呼吸衰竭。

Ⅲ度或Ⅳ度昏迷。

药物或毒物的血浓度已达到致死量，或虽未达到，但估计毒物会继续吸收。

中毒后虽未出现严重症状，但该毒物后期会出现生命危险的。如百草枯、甲醇。

患者原有肝病或肾病，估计解毒能力减退。

出现急性肾衰，此时宜并用血液透析治疗。

摄取未知成分和数量的药物或毒物，出现深度昏迷，经一般治疗无效。

脂溶性高的药物或毒物进入体内后主要分布于脂肪组织，故灌流治疗患者清醒好转后，有可能由于脂肪中药物或毒物的释放进入血液循环，使症状又加重并陷入昏迷。所以象巴比妥类脂溶性高的药物中毒患者，应加强病情观察，必要时可连续灌流治疗2至3次。

(二)尿毒症：

血液灌流可有效清除尿毒症血液中的尿酸以及酚、吲、肽类及多种分子物质，但不能清除水分、尿素、P4 、K 等物质，所以单纯应用血液灌流，可能会减轻一部分尿毒症症状，但对那些合并少尿或无尿以及严重电解质紊乱，酸中毒的患者则无能为力。而普通血液透析对中分子物质的清除能力较差，故在血液透析治疗时应用血液灌流技术，可以增加治疗效果，并对一些与中分子毒物有关的症状，如尿毒症周围神经炎，尿毒症性心包炎等起到治疗作用。在临床使用时可将透析器与灌流器在血路上串联，透析与灌流同时进行。应注意将灌流器置于透析器前，以免透析脱水后血液浓缩，导致灌流器凝血。

（三)肝昏迷

肝昏迷主要与高血氨、假神经介质、芳香族氨基酸增高以及支链氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡等因素有关，有人报道使用活性炭进行血液灌流治疗肝昏迷而提高了病人的存活期。

(四)败血症　

G-菌导致的败血症的治疗对于医务工作者是一个挑战，一般认为细菌源性的产物（如G-菌脂多糖或内毒素）和宿主产生的炎症介质（如：TNFa和IL-1)是导致败血症和败血休克的关键性物质。因此，如何清除细菌源性产物和宿主产生的炎症介质显得格外重要。目前采用血液灌流的方式治疗败血症已取得可喜的成绩。其主要有三种方法：(1)、活性炭非选择性吸附毒素。(2)、将带正电荷的多粘菌素B固定于聚苯乙烯衍生的纤维上，选择性地吸附内毒素的生物活性部分—LipidA（其表现带负电荷），从而达到抑制内毒素活性的目的，但由于吸附内毒素效率尚低，这些材料的生物相容性差，影响了它的临床应用。(3)、特异性的吸附：就是将抗内毒素抗体固定于微球上以特异性地吸附内毒素。也有人报道使用活性炭治疗败血症。

(五)高脂血症：

高脂血症是导致动脉粥样硬化的最主要因素，而LDL和LP(a)是影响脂质沉积于血管壁的主要物质。因此清除LDL、 LP(a)就可达到防止动脉粥样硬化的目的，目前报道有以下几种经血液灌流清除LDL、LP(a)：(1)通过抗LDL抗体的免疫吸附。(2)通过硫酸右旋糖酐的化学吸附。(3)通过肝素诱导LDL沉淀分离。(4) LP(a)免疫吸附。(5)通过聚丙乙烯的LDL吸附。有人使用血液灌流吸附LDL而治疗因动脉粥样硬化导致的下肢末端动脉阻塞取得很好的效果。

(六)系统性红斑狼疮：

固定DNA，吸附系统性红斑狼疮患者血液中的抗ds-DNA抗体，从而达到控制系统性红斑狼疮发展的目的。

(七)其他：如牛皮癣、溃疡性结肠炎、胰腺炎、甲状腺危象等