政府购买家医服务，给“特殊人群”精准个性化帮扶

“自从街道办事处出钱为我们签约家庭医生，不管有病没病，在家就有医生上门服务……”4月26日，家住成都武侯区机投桥街道的居民刘均（化名）对自己的家庭医生赞不绝口。机投桥街道以购买服务的形式将家庭医生有偿签约服务送到辖区内70岁以上老年人、低保户、贫困重度残疾人等五类特殊人群，取得良好效果。为社区特殊人群签约医生，制度化上门体验、健康教育、慢病随访……已成为机投桥社区卫生服务中心的重要工作。

精准摸底 夯实服务

机投桥社区卫生服务中心根据帮扶条件筛选出五类目标人群，逐个建立动态电子健康档案，开展家庭医生服务。通过第一年摸底性的基础服务，了解服务人群的个人基本情况和家庭情况，掌握健康状况和需求。中心依据摸底情况和医生综合研判，按照健康风险程度将服务人群分为健康风险较高人群、健康风险较低人群、暂无健康风险人群三大类，实施健康风险分层管理，为服务人群提供精准个性化的医疗帮扶。

确定132名高龄、独居、患有多种慢性病、需长期服药以及失能或半失能群众为健康高风险人群，该类人群具有多种健康危险因素，需要得到密集的医疗资源，是家庭医生团队服务的重点对象。中心额外增加使用动态心电图排查心脏疾患、上门体检和季度上门巡诊等服务，并时刻为其畅通上级医院转诊绿色通道。两年共体检140人次，上门巡诊及居家评估260人次，安装动态心电图65人次，排查出不同程度心脏情况异常56人次，转诊3人次。

提供保障 固化工作

近年来，街道累计拨付家庭医生服务费146.4万元至社区卫生服务中心，由中心统筹安排和合理使用，为该项工作的顺利开展提供有力保障。

为使这项工作落在实处，卫生服务中心成立专门的工作领导小组，建立起8个家庭医生团队，划片包干，实行网格化管理，每月对8个团队工作进行质控，考评结果与团队和个人绩效分配挂钩。

中心还为社区内所有服务对象进行实名制注册签约，建立详尽的电子健康档案。为签约对象确定1个家庭医生团队，含1名全科医生、2名全科护士、1名中医医生和1名上级医院专科医生，提供个性化服务。卫生服务中心主任王倩说，已陆续签约居民1032人，五类重点人群签约服务全覆盖。

社区卫生服务中心每年均派出团队成员到上级综合医院进修和学习，以提升临床诊断和处理复杂疾病的能力。参加武侯区卫健局组织的转型学习型组织及以人为本的一体化健康管理服务系列培训，提高健康管理能力和服务创新能力。每月召开服务团队工作交流会，以回头看和讨论的形式，及时总结经验、分享心得，不断提升服务质量。

节约资源 提高效率

除进行常规检查、慢性病跟踪、随访等外，中心还针对五类人群居住环境较差、生活设施简陋和存在认知功能障碍等情况，由家庭医生团队开展上门居家环境、老年人跌倒危险因素、老年人生活自理能力、老年人认知功能等评估，根据评估结果给出个性化的指导建议。有效降低老人居家环境危险因素带来的跌倒骨折和卒中等情况的发生。截至目前，中心已为580名居民进行了上门居家评估，30余名居民根据家庭医生的建议对居家环境进行了改进。

中心的服务对象普遍认可家庭医生服务包，通过与家庭医生签约，与家庭医生建立契约关系，感受到来自政府和家庭医生的人文关爱和心理慰藉。通过具体服务和理念的传播，有效改善了五类人群的身心健康，让少生病或不生病，达到节约个人医疗卫生费用防止因病返贫的发生。同时，将有限的医疗资源用于最需要和最急需的人群，既降低了不必要的医疗服务，节约了医疗资源和成本，又提高了医疗的使用效率、服务效率和质量。

华西社区传媒记者 沈悦 中心供图