胡卫东教授：小儿双肺隔离技术

　　日前，在首都医科大学附属北京友谊医院2020年气道管理培训班中，山东大学齐鲁儿童医院麻醉科主任胡卫东教授为我们带来了“小儿双肺隔离技术”的专题讲座。

　　胡卫东教授指出，由于小儿气道结构和功能与成人不同，不能将应用于成人的肺隔离技术直接照搬于小儿。通过分析新生儿和幼儿的气道解剖和生理特点、不同肺隔离技术的原理和优缺点，胡卫东教授详细讲述了支气管封堵技术在小儿胸腔镜手术中的可行性和优势，介绍了小儿封堵器的选择、操作要点和优劣性。对于小儿麻醉管理，胡卫东教授特别强调个体化用药和合理用药。最后，胡卫东结合具体病例，详尽地介绍了小儿单肺通气策略的管理和注意事项。

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　　何为双肺隔离技术及目的

　　肺隔离技术是在气管隆突或支气管水平将左、右肺的通气分隔开的技术，可对一侧肺进行通气，即实现选择性单肺通气。其目的在于：防止患侧肺的分泌物、脓液、血液和组织进入健侧肺；有利于暴露胸腔内视野，尤其小儿胸腔镜手术；维持手术过程中健侧肺的正常通气控制；合理的肺气体分配。

　　主要目的:小儿胸腔镜手术的开展

　　胸腔镜手术的特点

　　* 微创、损伤小、家长易接受

　　* 手术部位镜下清晰，视线好

　　* 手术经验少，时间长

　　* 先天畸形多，风险高

　　* 小儿胸腔小，手术空间有限

　　* Trocar易脱出(皮下气肿）

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　　小儿肺隔离技术应用现状

　　肺隔离在小儿中的应用仍有争议，因无合适的双腔气管导管，最小的可应用于10岁患儿。

　　最常用的方法是把单腔气管导管插到一侧主支气管，但这方面的研究较少。

　　最合适的方法用特制的支气管封堵器堵塞一侧主支气管。但临床应用和研究少，缺乏文献的支撑。

　　肺隔离的风险

　　* 气管与支气管管径细对诊疗仪器要求苛刻

　　* 婴幼儿胸廓小，功能残气量与余气量接近，吸气时气道易关闭，影响通气效果

　　* 侧卧位时，胸腹部静水压差小，影响了膈肌的辅助功能

　　* 婴幼儿氧需大，功能残气量小不耐受缺氧，易发生低氧血症

　　现阶段的小儿肺隔离技术

　　* 双肺通气：单侧人工气肿为大多数医院应用的方法，虽然有优势为麻醉影响小，相对较安全；但是其没有肺隔离效果，视野暴露不充分。

　　* 双腔支气管导管

　　* Univent气管导管

　　成人最常用的封堵气管导管

　　适用于4-6岁以上的儿童单肺通气

　　* 选择性支气管插管：主要用于新生儿或较小婴幼儿；无双腔管或封堵器的情况下，有专用的单腔支气管导管（较普通的气管导管细长，更加柔软，充气套套囊不超过2cm）插到健侧肺进行通气。

　　* 支气管封堵器

　　（国产）

　　（进口）

　　小儿常用的单肺通气工具有5F、7F、9F三种型号

　　* 可视支气管封堵器包

　　独特的优势：连续监测

　　导管（或球囊）深浅，容易进行充分定位

　　持续监测气道

　　有无痰液、有无肺水肿情况

　　减少纤支镜使用

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　　支气管封堵器肺隔离技术的实施

　　封堵器就解剖差异更适应:套囊充气大小可控，只需多加关注一侧支气管

　　双腔管对解剖差异适应相对困难，需注意双侧支气管。

　　选择封堵器应易于封堵和定位

　　叶封堵：

　　* 封堵器可以只封堵指定支气管开口肺叶，开放其余肺叶

　　* 最大限度满足非术侧肺和术侧的通气

　　* 如：右肺下叶切除术病人，行左下叶气管封堵，继续通气，劲量增加气体交换面积，防止低氧血症

　　封堵器的置入流程

　　插管前充分润滑导管、封堵器、纤支镜；常规的诱导麻醉

　　正常的插入普通的气管导管

　　先将支气管封堵器的高容低压球囊完全抽瘪

　　向指定方向，左、右插入支气管封堵器

　　纤支镜插口插入光导纤维镜，初学使用者最好搭配一起使用，也可从纤支镜插口放吸引管吸引健侧肺分泌物。

　　BB盲探置入法——纤支镜定位

　　前五步同纤支镜定位法，第六步，BB通过气管导管尖端有落空感后，将指示头(坦帕角)转至要封堵侧，而后缓慢轻柔推进（小儿2-3cm）

　　深度:气管导管长度加3-5cm

　　连接多功能接头，听诊和纤支镜支气管镜确定封堵器位置

　　封堵器置入技巧

　　* 封堵器置入前充分吸引，减少分泌物

　　* 封堵器与纤支镜、单枪管内侧，均需充分润滑

　　* 换体位需要重新确认封堵气囊的位置

　　* 单腔导管前段与隆突保持一定距离1.5-2cm，方便封堵器旋转置入

　　* 单腔导管右边侧孔妨碍封堵器进入右主支气管，可旋转单腔导管180°

　　封堵器气管导管外置入法

　　* 适应症：婴幼儿，气管插管较细

　　纤支镜与封堵器无法同时通过气管导管，无法可视下定位

　　* 操作方法：先放封堵器

　　再行气管插管（内置纤支镜），对封堵器进行定位

　　小儿封堵器深度问题

　　* 儿童生理解剖特殊性:声门至隆突距离变异大、右上叶开口位置较高

　　* 小儿封堵器位置易受体位、颈部仰伸角度、手术操作、气胸压力等影响而发生移位

　　* 过深：叶封堵、影响手术操作、被缝扎

　　* 过浅：堵塞主气道

　　理想支气管封堵器

　　* 气道压低

　　* 低氧血症发生率少

　　* 气道机械损伤小

　　* 微创

　　* 远期结果正在观察

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　　封堵器肺隔离的麻醉及通气策略

　　术前准备

　　控制感染

　　湿化和清楚呼吸道分泌物

　　治疗支气管痉挛

　　如有需要，可增加吸氧浓度

　　如有肺心病，应吸氧、利尿、洋地黄

　　麻醉方法

　　* 诱导

　　镇静：丙泊酚

　　镇痛：舒芬太尼

　　肌松：顺阿曲库铵

　　* 维持：

　　静吸复合：七氟醚+瑞芬太+丙泊酚

　　个体化麻醉管理

　　* 合理使用麻醉药物（吸入、静脉、血管活性药）呈剂量依赖性抑制HPV、避免低血压、避免V/Q失调和发生低氧血症

　　* 保持适宜的麻醉深度和充分肌松，提高肺、胸壁适应性，使通气侧肺、气道压不致过高而减少血流

　　* 保持通气侧肺管腔和气道通畅，有分泌物及时吸引

　　* 个体化、精细化的通气管理策略

　　单肺通气的通气策略

　　* 临床实验结论：

　　1.术前肺功能正常的患者两种通气模式不影响氧合，PCV组气道压力低，术中PCV就VCV对呼吸和循环无明显优势，对肺功能、体重指数正常的患者都可以应用，应用时复合PEEP 5-10cmH2O。

　　2.术前肺功能受损的患者推荐PCV+PEEP，小潮气量 VT＞6ml/kg，但胸腔压力不断变化的情况下，如胸腔镜手术，则权衡使用PCV

　　3.单肺通气时，潮气量理想的这是保持在双肺通气水平

　　4.一般认为，努力维持潮气量在8-10ml/kg范围， 平台压向＜30cmH2O

　　优化肺塌陷通气策略

　　* 肺塌陷机制：

　　1期：肺弹性回缩 25-60s

　　2期：吸收性费不占(小气道闭合后)10-20min

　　* 手术初期保持双肺通气，单肺通气前纯氧通气

　　* 进胸前套囊抽气，停呼吸，脱开导管，充分排气后充气囊单肺通气

　　* 单肺通气开始时开放封堵器吸引装置，负压吸引

　　* 气胸压力促进肺塌陷

　　机械通气策略——双肺通气

　　* 若是危重患儿，单肺通气时SpO2难以维持在90%以上，可将吸入氧浓度提高指到100%给与肺复张手法，改善动脉氧合；

　　* 如果低氧血症持续存在，可间断实施，也可直接放弃单肺通气恢复双肺通气。

　　封堵器单肺通气管理

　　* 放的进—选择合适的工具

　　* 隔的开—可视准确的封堵

　　* 塌的好—合理的通气策略

　　* 可控HPV—气来血来，气走血走

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　　病例分享

　　（一）新生儿食道闭锁

　　麻醉诱导策略

　　* 诱导方式：

　　快速诱导气管插管

　　保留自主呼吸气管插管

　　* 根据分型、月龄、体重、肺炎、插管难度、瘘口位置大小选择诱导方式

　　III型、IV型：保留自主呼吸

　　I型、II型、V型：综合考量

　　* 气管插管后纤支镜检查

　　观察漏口位置、大小

　　调整气管导管深度、位置

　　术中气道管理策略

　　* 术中控制通气（开胸、人工气胸、胸腔负压消失），但应避免漏道的气体分流

　　* 选择合适的通气方式（双肺或单肺）

　　* 术中可允许较高气道压保证通气量和氧合

　　* 术后膨胀小气道重新开放

　　需要更高压力：液膜形成表面张力增加

　　需要足够时间：气道是粘滞阻力系统

　　（二）新生儿膈疝（胸腔镜单肺通气）

　　* 诱导：保留自主呼吸静吸复合诱导

　　* 一定麻醉深度下放置封堵器和气管插管

　　* 连接呼吸机控制通气，纤支镜检查定位封堵器位置

　　* 单肺通气后呼吸机参数的调整：本例实施单肺通气、建立人工气胸后血氧下降至80%，给与以下调整：调高氧浓度、改为定压通气（调高气道压）、给PEEP4cmH2O,通气血流重新分配，血氧饱和度回升至100%。

　　单肺通气与双肺通气的对比

　　（三）特殊病例——气管胆管瘘

　　此患者是我院唯一一个在可视技术下放弃的封堵器应用病例。

　　患儿，男，5岁，自幼反复肺炎病史，吐黄绿色分泌物，多家医院检查诊断不清，来我院支气管镜检查支气管隆突处有瘘管与胆管想通，CT提示诊断气管胆管瘘。气管插管全麻下行气管胆管瘘结扎术。

　　患儿带气管导管入室见大量黄脓色分泌物从气管插管用处，反复吸引后经气管导管置入封堵器行右侧主支气管封堵，单肺通气尚可，分泌物较多。建立气胸后通气效果变差，血氧饱和度迅速下降无法维持，恢复双肺通气。黄绿色分泌物不断涌出，改变封堵策略，用封堵器将瘘口封堵，充分吸引，效果满意，通气换气功能也明显改善。瘘管结扎顺利，术后恢复良好。