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保险理赔难,保险还“保险”吗?

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北京市民张某曾在2019年购买了华夏人寿的某款重大疾病保险,投保一年半后被查乳腺癌。在她要求出险时,保险公司却以她投保前患有宫颈方面的有关疾病等而未进行告知拒绝理赔,对此给出的官方回答是认定她存在“重大过失未履行如实告知义务”的情况,并取消保单退还保费。但张某不予认可,她表示自己曾明确告知保险代理人自己患有宫颈疾病,但针对这个关键问题代理人方面却表示“不影响投保”。

首先,从被保险人角度来看,购买保险时应当如实告知保险公司就相关问题的询问。根据《保险法》的相关规定,订立保险合同,保险公司就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人是需要如实告知的,这是一种投保之前的义务。但需要注意的是,投保人告知义务的前提是保险公司就有关问题提出询问,对于没有询问的内容,投保人也不需要主动进行告知,这种告知范围也仅限于保险公司询问的范围和内容。但《保险法》同时规定,如果投保人因故意或者因重大过失未履行如实告知义务,这种义务足以影响到了保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的有关必要程度的话,保险公司方面有权解除合同。

对于这一点,《保险法》规定,如果投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险公司方面对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还相关的保险费。所以如果保险公司方面所称的情况是真实的情况,那么保险公司的做法是合理且合法的。

保险合同是一种严谨、专业性强的合同,而针对于其中所涉及的“减轻和免除保险人责任”的条款,保险公司方面需对投保人方面作出明确、详细的说明和有关具体解释,而保险代理人就是代表保险公司与投保人对接投保事宜的。根据《中国银保监会关于规范互联网保险销售行为可回溯管理的通知》的规定,保险机构应当记录和保存投保期间通过在线服务体系向投保人解释说明保险条款的有关信息。如果张女士所称情况属实,那么投保人已经向保险代理人告知了病情,保险代理人也明确解释‘不影响投保’,可以认为投保人张女士已履行了相应的告知义务。

根据《保险法》的相关规定,保险代理人根据保险公司方面的授权代为办理保险业务的行为,由保险公司承担责任。另根据《民法典》的相关规定,在被代理人同意或者追认的前提下,代理人在代理权限内以被代理人名义实施的民事法律行为,对被代理人发生效力。所以,在张女士所称事实属实的前提下,保险公司已知悉、接受投保人身体状况并愿意承担保险责任,对保险公司具有法律约束力。若双方无法协商一致,张女士可以向法院提起诉讼,要求保险公司履行保险合同约定的保险义务,承担赔偿或给付保险金的责任。

另外根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》的相关规定,投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险公司负举证责任。该条款表示为,如果保险公司表示因为存在不“如实告知”问题而“不确认效力”,那么保险公司方面就有举证的责任。

保险是十分专业的领域,因此在购买保险产品时依然需要注意相关的权利义务,多对比,慎重选择才能找到最适合的公司。

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