女子投保后患癌索赔60万遭拒，法院却判“全赔”！依据何在？

近日，“女子投保后患癌索赔60万遭拒”一事引发热议。目前，该案一审判决：保险公司全额赔偿。

从“拒赔”到“全赔”，其中的法律问题值得分析——

我们先来看事件经过：

• 2019年3月，南京市民宓女士投保2份重大疾病保险，保额合计为60万元。
• 2019年7月，宓女士在医院被检测发现“肺部毛玻璃结节”。
• 一年后，宓女士被确诊为肺癌。在其向保险公司提出理赔申请时，却被保险公司拒绝，拒绝理由是：合同中存在“180天等待期内发病不赔偿”的免责条款。
• 经审理，今年3月16日一审法院作出“保险公司全赔”的判决。目前该案判决文书是否生效暂未明确，不排除保险公司上诉可能。

法院支持“全赔”的依据是什么？

首先，本案有两个争议点：

• 一是保险公司是否尽到了对格式条款的提示义务
• 二是关于“等待期发病”的判断

在这起保险理赔纠纷案中，法院作出支持全赔的依据其实也主要基于上述两点争议：

• 一是该保险合同中，对于保险条款约定的“180天等待期不发生法律效应”的免责条款，保险公司没有尽到对该格式条款的提示、释明义务；
• 二是该保险合同中，并无对于“等待期发生症状”的相关说明，且保险公司没有明确证据，证明肺部磨玻璃与肺癌之间的直接因果关系，因此保险公司认定原告在等待期内发病的依据不足，应承担举证不能的法律后果。

关于“格式条款的释明义务”：

格式条款，指的是当事人为重复使用而预先拟定的条款，具有两个特点：一是在合同订立时未与相对方协商，二是也不允许相对方修改。

也正因此，对于格式条款中的免责条款等重要事项（具有重大利害关系的条款），提供格式条款的一方负有对相对方的提示和说明义务，这一点《民法典》中已明确：

第四百九十六条第二款：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

其实，实践中很多类似的保险理赔纠纷判例，保险公司都是因为“未在保险合同文本中将重要条款醒目标注”而败诉。

本案中，对于“180天等待期不发生法律效应”此类重要免责条款，保险公司并未采用“不同字体”，“加粗”，“加黑”或“加下划线”等形式进行重点标注。同时，保险公司也没有举证证明，在合同订立时，已通过口头或书面形式向投保人进行释明。

因此，从这一点来看，该免责条款系无效条款。

关于“等待期出险”

本案另一个关键点就是：“等待期内被诊断出肺部磨玻璃结节”，是否属于“发病”。

• 从合同约定来看——对于【等待期内被诊断患肺部磨玻璃结节是否属于首次患本合同约定的重大疾病】这一点，保险合同中并无明确说明；
• 从举证责任来看——保险公司又无法证明两者之间存在直接因果关系；

法院认为：“保险公司也没有举证磨玻璃结节就是肺癌的病症，所以不能认定原告就是在等待期之内发病。”

因此，本案关键证据缺失的情况下，保险公司主张原告在等待期内发病的依据不足，应承担举证不能的法律后果。

不管怎么说，对于此类保险公司拒赔事件，还是希望大家理性看待。作为投保人，对于保险赔付标准存在质疑的，可以通过法律手段合理维权。对于保险公司来说，理赔过程中除了审查投保人是否符合赔付标准外，订立合同时还应注意基本义务的履行，避免因一味低成本免责而得不偿失。