职工门诊慢性病怎么申报？如何报销？ || 897关注

医疗保险是社保五险中老百姓用到最多的一个险种，关于城镇职工医疗保险报销比例和范围您又了解多少？今天，新闻897《安康医保 幸福安康》栏目邀请安康市医疗保险经办处职工医保科工作人员鲁佩星，为大家进行相关政策的解答。

问

我市的参保职工可以享有哪些医保待遇？

鲁佩星：按照相关政策，我市参保职工可享受基本医疗（生育）保险待遇和大病医疗保险待遇。企业等用人单位还可参加大病救助保险和补充医疗保险，参保人可享受医疗救助和补充医疗待遇；按政策参加公务员医疗补助的机关团体、事业单位，其参保人可享受公务员医疗补助。

问

我市参保职工生病住院的报销政策是什么？

鲁佩星：目前参保职工生病住院可以享受基本医疗保险和大病保险，企业等参保职工还可以享受大病救助，机关团体、事业单位等参保职工可以享受公务员补助，具体政策如下：

按照我市《城镇职工基本医疗保险市级统筹试行办法》规定：职工生病住院在不同级别的医疗机构住院，有不同的起付线标准：市内定点的一级医院不设起付线，二级医院起付线为400元，三级医院的起付线为800元。在市域外的定点医院按照市内同级别起付线上浮200元。退休人员在上述对应的起付线标准上分别降低100元。

不同年龄段的职工在不同级别的医院住院，产生的符合医保报销政策范围之内的合规费用，也有着不同的报销标准：在一级医院住院产生的医保合规费用，45岁及以下职工报销94%，46岁及以上职工报销95%，退休职工报销96%。在二级医院住院，45岁及以下、46岁及以上和退休职工的报销比例分别为93%，94%和95%。在三级医院住院，45岁及以下、46岁及以上和退休职工的报销比例分别是90%，91%和92%。在市域外的定点医院就医的按照市内同级别报销比例下降10%。

以上所列的报销比例是在医保报销范围之内的报销比例，目前医院使用的一些药品、耗材和服务设施等还没有全部纳入医保报销范畴。后续国家医保局将立足医保基金的承受能力，适应群众基本医疗需求，会继续调整优化医保目录。

当参保职工住院医疗费用报销超过上述基本医疗保险6万元的最高支付限额后，超出部分的合规费用还可以进入大病医疗保险基金，个人只需要承担10%的自付比例，最高支付限额是20万元。

参加了企业职工大病医疗救助保险或者是机关事业单位公务员医疗补助政策的，在享受过基本医疗保险、大病医疗保险之后，还可以继续享受大病医疗救助或是公务员医疗补助政策。

目前基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助保险、公务员医疗补助已全部上线运行，参保职工出院时在医院可以“一站式”结算。

问

如何办理异地住院直接结算呢？

鲁佩星：异地就医人员在住院前，先办理申请异地就医备案手续，在出院时即可实现直接结算，结算时患者只需缴纳个人自付部分，剩余医保基金支付部分由就医地医保经办机构与医院结算。

在这里重要的事情说三遍：一定要先备案、先备案、先备案！

办理备案的流程：

长期异地居住人员可持医保电子凭证或有效身份证件、异地就医登记备案表、异地安置或长期居住或异地工作证明材料到参保地医保经办服务大厅办理异地就医备案手续。

转外就医人员可持医保电子凭证或有效身份证件、二级以上定点医疗机构转诊转院表到参保地医保经办服务大厅办理备案手续。

为方便患者，目前还可采取电话备案（跨省、省内异地均可）、国家异地就医备案小程序（跨省异地就医）等“不见面”的备案方式。市本级的参保职工可拨打3222012或3222235两部电话进行异地就医备案。

问

职工生育保险和基本医疗保险合并实施后，参加了职工医保的孕妈妈可以享受哪些医保报销待遇？

鲁佩星：从2020年开始，我市合并实施生育保险和职工基本医疗保险，对于符合结婚、生育相关法规规定，连续参加生育保险12个月以上的女职工，以及男职工的未就业配偶，各项生育待遇都有所提高：

首先，在三级医院顺产的医疗费用报销标准提高到了2500元，剖宫产为4500元；在二级医院顺产的医疗费用报销标准提高到了2000元，剖宫产是4000元。

并且，在新调整的政策中，将产前检查费用也一并纳入补助范畴，每人最高可报销800元。

除此之外，企业参保女职工还可以享受生育津贴待遇。

需要特别提醒的是：辅助生育项目，不育（孕）症、性功能障碍的治疗项目；各种科研性、临床验证性项目；按规定免费的计划生育技术服务项目；非医学原因终止妊娠等情况是不享受生育保险待遇的。

问

我市职工门诊特殊慢性病有哪些？

鲁佩星：目前我市规定的门诊特殊慢性病共有16类：1）糖尿病；2）二级以上高血压；3）肝硬化；4）冠状动脉硬化性心脏病；5）慢性再生障碍性贫血；6）脑梗塞后遗症；7）脑出血后遗症；8）慢性活动性肝炎；9）系统性红斑狼疮；10）白血病；11）癫痫；12）帕金森氏病；13）结核病；14）各类精神病；15）肺气肿；16）慢性阻塞性肺病。

问

职工门诊慢性病每年什么时间可以申报？怎样申报呢？

鲁佩星：每年的4月份，由职工所在单位医保经办人员集中向医保经办机构申报，经办机构将组织医疗专家评审后认定，并实行两年一次复审。

申报时由本人提出申请，填写《安康市特殊慢性病认定审批表》，提交本人身份证复印件、申报病种的住院病历（限三年内）复印件、门诊病历和检查化验报告单原件及抢救病历复印件等相关资料，交由单位经办人代办。

问

职工门诊慢性病如何报销?

鲁佩星：居住在本市的参保职工直接在慢性病定点机构直接结算，个人自付40%，医保承担60%的部分在由定点医药机构先行代付，每月底医保经办机构与机构结算。年度内最高报销限额为1000元。异地居住人员将异地发票拿回参保地结算，年度内最高报销限额为1000元。慢性病的消费明细可在慢性病定点药店或者医保窗口查询。

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记者：刘子露

编辑：李阳

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