全球透析报告发布！生而不公？在不同国家，透析治疗的差别究竟有多大？

· 慢性肾脏疾病(CKD) ·

近年来，慢性肾脏疾病(CKD)的全球负担持续增加。从1990年到2016年，CKD的发病率和患病率增加了近90%，死亡率增加了近100%。据估算，到2030年，大约540万肾衰竭患者将需要各种形式的肾脏替代治疗（KRT），其中腹膜透析和血液透析是最重要的治疗方式。

然而，不同国家地区的患者，却在经历境况迥异的“Hard模式”和“Easy模式”。

富裕国家的人口仅占世界人口的12%，雪上加霜的是，低收入和中低收入国家的患者往往需要自付更高比例的透析费用，给那些根本负担不起治疗费用的患者造成了巨大的经济负担，甚至因无法得到治疗而过早死亡。

CKD正在演变成一场世界性卫生危机，但，不打无准备之仗，在制定决策之前，首先需要了解目前KRT的全球状况。关于腹膜透析和血液透析，全球的应用情况、可用性、可及性、可负担性和治疗质量究竟如何？

国际肾脏学会开展了一项横断面调查，结合了来自2019年全球肾脏健康图谱(GKHA)调查的数据和文献数据，综合了来自透析登记机构（包括美国肾脏数据系统USRDS，欧洲肾脏协会-欧洲透析和移植协会ERA-EDTA，澳大利亚和新西兰透析和移植注册ANZDATA等）和相关报道文献的结果。GKHA调研面向182个国家的CKD利益相关者和关键意见领袖(临床医生、政策制定者和患者代表)，进行了透析治疗可获得性、可获得性、可负担性、提供和质量结果措施的调研。其中160个国家响应了调研，总人口占世界人口的98%左右。

经济实力较强的国家，在提供透析治疗方面是否“强者恒强”？还未提供全面基本医疗保障的国家地区，透析患者的治疗现状是否“水深火热”？

研究显示，在全球范围内，不同国家地区的血透和腹透应用情况差异巨大。在许多方面，表现出了从高收入国家到低收入国家的梯度差距。

透析治疗的可及性在高收入国家最高，低收入国家最低。同时，低收入和中低收入国家的患者往往需要自付更高的治疗费用。

此外，尽管相对血透，腹透的成本效益更高，但腹透治疗的可用性更有限，特别是在非洲和一般低收入国家。

然而，即使同在高收入国家，透析方式和质量结果报告也存在相当大的异质性。

值此世界肾脏日之际，跟随协和麒麟医学，一文速览这两份血透与腹透全球调研报告的关键数据吧~

· 血液透析全球观 ·

在世界上大多数国家，血液透析仍然是肾衰竭患者的主要KRT模式，占比近90%。

这份研究评估了全球维持性血透的开展情况、可用性(定义为≥50%的中心、医院、诊所提供血透治疗)，血透中心密度,可及性(定义为可以得到血透治疗的肾衰患者比例)、可负担性(定义为患者支付血透治疗费用的比例)、血管通路类型等方面的信息。

上下滑动阅览血液透析全球观

全球维持性血透开展比例中位数为298.4(IQR,80.5-599.4)pmp。范围从刚果的0.3pmp到日本的2148pmp。在低收入国家；血透开展率通常非常低，例如，埃塞俄比亚为5.8pmp，津巴布韦为2.8pmp；在坦桑尼亚则是0.5pmp。

血透中心密度为4.5(IQR,1.2-9.9)pmp，低收入国家血透中心密度极低，平均为0.13pmp，乌干达为0.17pmp，埃塞俄比亚为0.18pmp。

血透治疗可用性（全国在50%以上的医院或诊所都提供血透服务），全球84%的国家可以实现，这一比例在低收入国家仅为32%。

血透治疗可及性（全国50%以上的肾衰竭患者可以得到血透治疗），全球70%的国家可以实现，这一比例在低收入国家仅为5%。

血透充分性方面，77%(118/154)的国家报告大多数透析中心可以保证血透充分性(每周三次，每次3-4小时)。这一比例从高收入国家的95%(53/56)到低收入国家的27%(6/22)不等。

血透治疗费用患者自付方面，高收入国家的患者不支付或支付很少比例的血透费用，而低收入国家如埃塞俄比亚、塞拉利昂的患者需要自付100%的血透费用。马达加斯加、津巴布韦、刚果等低收入国家的患者需要自付75%以上的血透费用。全球8%的国家患者需自付全部血透费用，在低收入国家中，该比例为14%。

建立血透血管通路的费用，38%的国家由政府全额支付。部分低收入国家的患者，如乌干达、马达加斯加、几内亚、津巴布韦、海地、乍得和尼日尔，患者需自付血管通路手术(中央静脉导管或造瘘/移植)。

血透治疗费用，全球年度血透成本中位数为22,616.8美元，从喀麦隆的1,560.0美元到荷兰的103,186.60美元，差异很大。

血透患者自我结果报告，在全球范围内，15%(n=22)的参与国家没有监测患者自我报告的结果，而32%(n=46)的国家报告几乎所有的血透中心(>75%)都进行了这种监测。

居家血透，13%(20/154)的国家报告大多数中心提供居家血透，而32%报告不到一半的中心提供居家血透服务。55%(85/154)的国家不支持居家血透。36%的高收入国家提供居家血透治疗,比例最高。

血压、小分子溶质清除、血红蛋白、矿物质骨代谢指标监测

①大多数国家(86%)在75%以上的血透中心监测血压。

②61% (n=88)的国家在75%以上的血透中心监测小溶质清除，监测比例从高收入国家的87%到低收入国家的28%不等。

③88%的国家在75%以上的血透中心监测血红蛋白水平，这一比例从高收入国家的98%到低收入国家的71%不等。

④60%的国家(n=86)在75%以上的血透中心监测矿物质骨代谢标记物水平。这一比例从高收入国家的85%到低收入国家的17%不等。

技术生存和患者生存，51%的国家(n=73)和60%的国家(n=86)几乎所有血透中心(>75%)都监测了技术和患者生存情况。这一比例因国家不同收入群体而异，技术生存率为17%至81%，患者生存率为22%至89%。

血透血管通路建立及患者教育，在152个国家中，只有13%(n=19)报告开始透析时使用功能性血管通路，只有5%的国家使用动静脉通路，近一半国家报告大多数肾衰竭患者开始透析时使用临时导管。

血管通路相关教育不令人满意。只有41%(n=61)的国家常规向患者提供关于血管通路选择、以及血管通路创建时机的相关患者教育，阿富汗、阿塞拜疆、冈比亚或塞拉利昂并不提供此类宣教。

总体来说，全球血透开展情况、可获得性、可获得性、质量和可负担性存在显著差距，低收入国家的情况最不理想。实现“乌托邦”的公平理想世界还很遥远。

虽然所有参与国家都提供血透治疗，但在肾衰竭开始即可得到血透治疗的机会差别仍然巨大，低收入国家的治疗机会最低。同时，大多数低收入国家也无法提供足够的透析频率。

除了小部分高收入国家外，大部分国家无法支持居家血透治疗。

同时，在高收入和低收入国家，治疗费用主要依靠公共资金，但在超过四分之一的低收入国家，患者需自付75%以上的血透费用，进而面临着极大的经济负担。

另外，许多公认的透析质量指标（如小分子溶质清除、血红蛋白、矿物质骨代谢标志物、血压等），并没有被常规监测，尤其是在低收入国家中。

血管通路的选择、建立时机也没有得到充分的患者教育。

要缩小这一差距，建立健全的卫生信息系统，包括透析登记系统，至关重要。为此，ISN发起了“共享专业知识支持建立肾脏登记系统”(SharE-RR)倡议，通过提供共享登记资源的方式来支持全球肾脏登记系统的发展和维持性。

另外，还必须确保血透治疗标准化，遵循现有的证据和指南，并不断进行指南的优化。

ISN也在致力于促进将有限的资金资源导向最具成本效益的KRT方案。此外，建立血管通路、工作人员培训以及早期预防等，都需要得到相应的资源支持。

另外，医疗相关工作人员不足在低收入国家和中低收入国家普遍存在，这些国家获得透析的机会通常最低，肾衰竭患病率增长通常最快，而解决卫生工作者队伍发展的障碍，提供培训和教育，对于提高透析的可获得性和治疗结果同样重要。此外，通过远程医疗、移动医疗和基于网络的教育系统，开发创新的替代模式，可能有助于最大限度地提高血透效率。

· 腹膜透析全球观 ·

全世界约11%的肾衰竭患者采用腹膜透析(PD)治疗，作为一种以居家治疗为主的治疗方法，该技术相对简单，易于掌握，也不需要患者长途跋涉去透析中心治疗。在很多国家，腹透也是最具成本效益的透析方式，同时，与血液透析相比，腹透可以更好地保留残余肾功能，提高患者的满意度和生活质量。这些优势是否可以改善发展中国家的KRT治疗？

这项研究评估了全球范围内腹透治疗的可用性、可及性、可负担性和质量结果。

上下滑动阅览腹膜透析全球观

腹透治疗患者中位数为38.1pmp，最低为埃及0.1pmp，香港最高为531pmp。根据收入水平呈梯度下降，高收入国家53pmp，中高收入国家26.5pmp，中低收入国家5.8pmp，低收入国家0.9pmp。30个国家不提供腹透治疗，尤其是非洲或低收入国家。

腹透治疗的全球年平均费用为20,524美元，从突尼斯的5520美元到阿拉伯联合酋长国的99,280美元。血透/腹透的中位花费比值为1.08 ，腹透更低，该比值从波斯尼亚和黑塞哥维那的0.43到冰岛的4.27不等。高收入国家患者的腹透费用是低收入国家患者的2.8倍。

腹透治疗的可负担性，分为置管、维持治疗相关的费用以及药物费用。

关于腹透置管，64个国家的政府支付所有费用，47个国家通过政府或其他资金来源支付部分费用。来自非洲和低收入国家的患者需要自付全部费用的比例最高。

关于维持性治疗相关的费用，在大部分地区，患者预计将承担1%至25%的费用，特别是高收入国家和中高收入国家地区，中低收入国家和东欧/中欧地区患者需要支付全部费用的比例最高。

腹透频率，91/121个国家报告称提供足够的治疗频率（定义为每天3到4次腹透治疗或等量的自动腹透），在高收入和中高收入国家中，该比例最高，在低收入和中低收入国家中，得到充分腹透治疗的比例最低。

血压、小分子溶质清除、血红蛋白、矿物质骨代谢标志物等指标监测

①93/126个国家在75%以上的透析中心常规检测血压，高收入国家的比例最高（52/55），而在南亚地区比例最低（1/6）。

②64/126个国家常规检测Kt/v等指标，高收入国家比例最高(46/55)。

③73%的国家常规监测血红蛋白，65%的国家监测矿物质和骨代谢标志物（甲状旁腺激素、钙和磷酸盐水平），高收入国家的比例最高(46/55)。

在世界各地，腹透的可获得性、可及性、可负担性、提供和质量结果措施存在着巨大差异，其中非洲和南亚最不理想。

30个国家甚至尚未开展腹膜透析，大多是低收入国家。即使在提供腹透治疗的国家，接受腹透的患者比例也差异较大。低收入国家的患者往往需要自付高额费用，无疑是雪上加霜。

从经济负担角度来看，腹透在美国等许多国家是更具经济效益比的透析方式，然而在低收入国家或中低收入国家，腹透的成本平均是血液透析的1.25倍，一些低收入国家腹透的年治疗费用可能超过了人均国民收入。在埃及，由于高运输成本和进口腹透物料的关税，腹透的成本几乎是血透的5倍。一些国家正在开展本地生产、或降低关税等措施。

然而，单纯降低治疗成本还远远不够。在一些国家，血透因更高的报销比例或额外奖励而更受青睐。还有一些地区因无法满足腹透的条件要求（居住空间、卫生设施、水电配套等）而导致腹膜炎风险增加。

泰国、香港、墨西哥等国家地区出台了腹透相关的扶持政策，如推进将腹透作为初始透析的首选模式、提供人员和保险补贴的支持激励、建立肾脏登记系统等，极大促进了腹透的应用。美国2019年也发布了推动美国肾脏健康倡议，ISN和国际腹膜透析协会也将继续致力于推进腹透工作的优化和发展。

[3] Htay Htay, et al. Hemodialysis Use and Practice Patterns: An International Survey Study. [J] Am J Kidney Dis. 2021.77(3):326-335. DOI: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.05.030