零容忍！又一部医疗法规发布

2020年12月，安徽省太和县，多家医院利用“免费”套路拉拢无病或轻症老人住院，涉嫌套取医保基金事件被披露后，引起了广泛的关注。相关部门为此成立了专门的调查小组，对这件事展开调查。

2021年1月份，太和4家医院总违规费用380多万元均被追回，16名责任医师被扣除医保医师积分12分，取消医保医师协议，同时解除该院医保协议结算关系。

关于骗取医保基金，除了太和县，还有很多地方均被报道过。不用过多阐述，我们都知道医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，必须确保每一分都用在刀刃上，让百姓看病有所依托。为此国家针对医保监管发布了相关监管条例。

图源：中国政府官网截图

以下行为处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款

据《条例》第三十七条和第四十条规定：若定点医疗机构通过下列这些方式骗取医疗保障基金支出的，将医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

1、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3、虚构医药服务项目；

4、其他骗取医疗保障基金支出的行为。

处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款

定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

1、分解住院、挂床住院；

2、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7、造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

处1万元以上5万元以下的罚款

《条例》中明确指出，若定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

1、未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

2、未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

3、未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

4、未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

5、未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

6、除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

7、拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况

暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月

据《条例》第四十一条规定，个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。

1、将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2、重复享受医疗保障待遇；

3、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

这次《医疗保障基金使用监督管理条例》于今年5月1日起正式施行，《条例》的颁布，也代表了国家对于骗保事件零容忍的态度。有了具体的细则，可以让我们临床工作者更加清楚今后关于医保的行为准则是什么，医保的红线在哪里。

医护工作者在临床工作中一直兢兢业业，不敢有一点松懈，随着社会的发展，群众对医护人员的要求也越来越高。在这高要求、高压力的工作中，有相关的行为规范，可以减少很多医患沟通疑虑，是促进医患和谐的必要举措。

来源：中国政府网、爱爱医

医师周刊综合整理

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