入学体检中结核菌素皮试阳性，就是结核病？

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新生入学体检中最重要的检查项目——结核菌素试验

我国结核感染率高，学生更是结核病的高危人群。

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因此，在国家卫健委最新发布的《中国学校结核病防控指南》中明确，各级各类学校在新生入学体检和教职员工常规体检中都需要开展结核病相关检查。

经常会有家长咨询：“孩子在学校做了结核的皮试，结果起了个包，学校让带孩子去医院看看，孩子不是得结核了吧？可是孩子身体挺健康的，基本就没生过病，不应该是结核吧？”

其实家长描述的这种现象属于结核潜伏感染。

1、什么是结核潜伏感染？

结核病的自然病程始于结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）吸入，MTB复制并播散，随后免疫系统发挥作用，限制MTB的复制，这个过程的结果就是结核分枝杆菌潜伏感染（latent tuberculosis infection，LTBI）。

它是机体对结核分枝杆菌抗原刺激产生的持久性的免疫反应，但临床上没有任何活动性结核病的征象。

简单说就是，临床上无结核病症状和体征、影像学改变证据，结核菌素皮肤试验和/或γ-干扰素释放试验（IGRA）结果阳性，就是结核潜伏感染。

2、怎么诊断结核潜伏感染？

目前没有金标准，《儿童结核分枝杆菌潜伏感染筛查和预防性治疗专家共识》推荐使用TST试验和γ-干扰素释放试验。

• 对于免疫功能抑制的高风险人群，优选γ-干扰素释放试验，联合使用TST试验和γ-干扰素释放试验更佳。

• 免疫功能正常高风险人群，二者均可选用，TST试验可作为首选。

• 如TST试验筛查阳性，建议采用γ-干扰素释放试验进一步验证。

两者有何特点？

TST缺点：易受卡介苗接种影响，特异性不理想。

TST阴转阳：如果3个月内跟活动性肺结核患者有密切接触史，首次TST筛查阴性，复查需在首次监测后2-3个月。

• 如果首次TST硬结<5mm，再次TST硬结>10mm，定义为转阳；

• 如果首次TST硬结5-9mm，再次TST硬结比首次增加了10mm以上，定义为转阳。

γ-干扰素释放试验优点：特异性强，如果阳性，说明是有结核分枝杆菌感染。

γ-干扰素释放试验缺点：

• 不能说明是活动还是潜伏；

• 不能区分是近期感染还是既往感染；

• 不能预测发病时间；

• 不能作为好转指标。

TST检测阴性再次应用γ-干扰素释放试验复测需注意时间点：

PPD接种后7天内或读取结果当天进行γ-干扰素释放试验，可以最大限度避免PPD对γ-干扰素释放试验的复强反应。

3、潜伏感染离结核病有多远？

家长们可能更担心的是：潜伏感染会不会是定时炸弹，随时转化为有症状的结核病？

据统计，儿童结核潜伏感染发病风险明显高于成人，成人感染后，仅5%-15%发病。

而儿童免疫系统发育不完善，年龄越小发病风险越高。并且，转化为结核病最高风险是感染2年内，尤其是半年内。

表1.不同年龄段儿童风险状况

4、既然潜伏感染后发病风险高，

是不是所有孩子都要筛查？

目前，我国推荐高风险人群进行筛查。

哪些又是高风险人群呢？

• 与活动性肺结核患者有密切接触史的儿童。

• 5岁以下儿童，有与活动性肺结核患者密切接触史，即使未达到密切接触标准，也可作为高风险人群进行筛查。

• 免疫功能抑制的儿童：主要包括免疫缺陷病、自身免疫性疾病、HIV感染、血液系统疾病、严重营养不良、恶性肿瘤、长期使用糖皮质激素及生物制剂、接受或准备进行器官或骨髓移植、接受血液透析等患儿。

• 其他人群：孕前或孕期确诊为结核病的母亲所娩出的新生儿发生宫内感染及进展为先天性结核病的风险高且发病迅速。

5、怎么才算是密切接触史？

有的家长又问了：“假如班里其他孩子得了结核，但是我们孩子跟那孩子座位没在一块，也没一块玩过，算不算密切接触？”

所谓密切接触史，指的是在家庭居所内或家庭外的其他场所（如学习场所）与其接触连续8小时及以上，或与其接触时间累计达到或超过40小时。

有的家长知道，做了皮试需要看硬结的大小，那多大才算是异常呢？

潜伏结核感染判定标准：[（横径+纵径）÷2]

①卡介苗（BCG）接种成功且无免疫缺陷的儿童，TST硬结平均直径≥10mm时判断为LTBI。

②BCG接种成功，有免疫功能缺陷或接受免疫抑制剂治疗>1个月的儿童，硬结平均直径≥5mm判断为LTBI。

③与痰涂片阳性肺结核患者有密切接触的5岁以下儿童，TST硬结平均直径≥5mm时判断为LTBI。

④BCG接种未成功且除外非结核分枝杆菌感染的儿童，硬结平均直径≥5mm时判断为LTBI。

⑤TST反应由阴性转为阳性或2年内反应直径增加≥10mm者也提示有近期感染。

另外，TST结果阴性不支持LTBI，应除外免疫功能受损患者（如HIV感染者、重症疾病患者、原发或继发的免疫功能缺陷症等）或检测方法错误导致的假阴性可能。

6、如果提示潜伏感染，

哪些人需要治疗呢？

① 与病原学阳性肺结核患者密切接触的儿童，在除外活动性结核病后，无论IGRA和TST结果阳性或阴性，在患儿家长知情同意的情况下，以下情况均建议进行预防性治疗：

• 5岁以下者或者5岁以上且来自结核病高发病率地区者；

• 5岁以上且来自结核病发病率较低地区的儿童，在明确为LTBI的情况下，应建议进行预防性治疗。

② 病原学阴性肺结核患者密切接触儿童，如果IGRA或TST阴性，应定期随访观察。如果IGRA或TST阳性：

• 5岁以下者，建议进行预防性治疗；

• 5岁以上者采取自愿原则进行预防性治疗。

③ 免疫功能抑制儿童：免疫缺陷病、自身免疫性疾病、血液系统疾病、严重营养不良、恶性肿瘤、长期使用糖皮质激素及生物制剂、器官或骨髓移植、接受血液透析等患儿如明确为LTBI者，均应给予预防性治疗。

④ 孕前或孕期确诊为结核病的母亲所娩出的新生儿，如明确为LTBI，建议进行预防性治疗；如IGRA和TST结果阴性应密切随访。

⑤ 在学校具有密切接触史的学生，明确为LTBI者，在学生、家长知情同意的前提下，采取自愿的原则进行预防性治疗。

⑥ HIV阳性的儿童及青少年，无论是否具有活动性结核病接触史，并除外活动性结核病，在抗HIV治疗的同时，建议均给予LTBI预防性治疗；年龄<12个月的HIV感染婴儿，若存在结核病密切接触史时应给予预防性治疗。

7、有哪些治疗方案？

表2.结核分枝杆菌潜伏感染儿童预防性治疗的推荐方案、药物剂量及其不良反应

那么这些需要吃药预防的人群，是不是一直吃药就“一劳永逸”，不用担心了？

其实不然，还需要进一步评估。

结合临床症状、体征、影像学、痰涂片、痰培养除外活动性肺结核，选择合适的治疗方案，每月定期随访，监测肝功能、药物不良反应、依从性，一旦发展为活动性肺结核，调整治疗方案。

参考文献：

[1]儿童结核分枝杆菌潜伏感染筛查和预防性治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2020(04):345-346-347-348-349.

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[3]World Health Organization. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children (Second edition). WHO /HTM / TB / 2014.03[M]. Geneva: World Health Organization, 2014.

[4]宋斌,卢水华. 预防结核病母婴传播的对策[J]. 新发传染病电子杂志, 2017, 2(3): 138‑142. DOI: 10.3877/j.issn.2096‑2738.2017.03.004.

[5]国家卫生计生委办公厅、教育部办公厅. 关于印发学校结核病防控工作规范(2017 版)的通知.[EB/OL]. [2018‑10‑22].ttp://www.moe.gov.cn/ srcsite/A17/moe943/ s3285/ 201707/t20170727_310182.html.

本文首发：医学界儿科频道

本文作者：医学小白

责任编辑：李小荣