山东：到2025年居民普通门诊报销额度提高50%左右

半岛全媒体记者 肖玲玲

近日，山东省印发《贯彻落实<中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>的实施意见》（以下简称《实施意见》）。省政府新闻办召开发布会解读《实施意见》有关内容。

《实施意见》面向“十四五”和2030年，对我省医疗保障事业改革发展做了整体规划设计，主要有五个方面的特点。

一是更加注重建立多层次的医疗保障体系。《实施意见》明确提出着力构建以基本医保为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、长期护理保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协同发展的医疗保障制度体系，进一步增强保障能力，更好满足人民群众多层次多样化医疗保障需求。

二是更加注重解决发展不平衡不充分的问题。《实施意见》从全省制度政策上加强顶层设计，明确提出建立待遇清单制度，加快统一药品、诊疗项目、医疗服务设施三大目录，推进省级统筹，逐步缩小地区待遇差距，促进公平统一，实现更高质量、更有效率、更加公平、更可持续、更为安全的发展。

三是更加注重改革的整体性、系统性、协同性。《实施意见》认真贯彻落实党的十九届五中全会精神，明确提出进一步增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，提高药品招采、医保支付、医疗服务价格改革的联动性、配套性和各项医保政策的协调性、精准性，强化医保基金预算和中长期精算，全面提升医保、医疗、医药供给保障水平。

四是更加注重治理能力和治理体系现代化。《实施意见》明确提出建立更加完善的医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系、信用体系、保障体系和全省统一的医保经办管理服务体系，提高医保治理社会化、法治化、标准化、专业化、智能化水平。

五是更加注重提升医疗保障公共管理服务水平。围绕提升人民群众从参保到就医购药全链条的服务保障，《实施意见》以医保基金管理和使用为主线，明确提出着力深化医保经办服务和医疗卫生系统就医购药医疗保障服务改革，加快制定医保和医疗窗口服务标准规范，加强考核评价，提升医保和医药机构窗口服务水平。同时，进一步推进流程再造，针对人民群众就医购药的难点、痛点、堵点问题，打通医疗保障服务“最后一公里”。

《实施意见》包括6个部分26项具体任务，主要内容可以概括为以下六个方面：

一是明确提出了两个阶段性的改革发展目标。即：到2025年基本建立起更加完善的医疗保障制度、基金监管制度体系、医药服务供给机制和医疗保障公共服务体系；到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、长期护理保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协同发展的医疗保障制度体系，实现更好保障病有所医的目标。

二是加快建立多层次医疗保障体系。明确提出健全完善基本医疗保险制度、大病保险制度、医疗救助制度；创新长期护理保险制度，实现职工和居民长期护理保险全覆盖；完善职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助管理办法，加强对企业补充医疗保险规范管理，鼓励社会慈善捐赠，支持医疗互助有序发展，发展商业健康保险、商业医疗保险，做好与基本医疗保险衔接。实施医疗保障待遇清单制度，加快推动基本医疗保险省级统筹。

三是进一步提升医疗保障待遇水平。明确提出提高住院费用报销比例；建立门诊共济保障机制，提高普通门诊和门诊慢特病保障能力，将肺结核、慢性病毒性肝炎等更多门诊花费较大的慢特病纳入医保支付，到2025年居民普通门诊报销额度提高50%左右，门诊慢特病医保支付比例不低于65%。提高大病保障能力，稳步提高职工和居民大病保险待遇水平，将戈谢病、庞贝氏病、法布雷病等罕见病用特效药纳入大病保险保障范围。完善重点救助对象参保缴费补助政策，提高年度医疗救助限额。

四是协同推进医药服务供给侧改革。明确提出增强医药服务的可及性，提高护理、儿科、老年科、精神科等紧缺专业医疗服务水平。优化医疗资源布局，支持大型公立医疗机构在县乡建设分支机构，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代，健全短缺药品监测预警和分级应对机制。深化医保支付方式改革，全面建立普通住院按疾病诊断相关分组付费或按病种分值付费、长期住院按床日付费、门诊慢性病按人头付费的多元复合式医保支付方式。深化药品、医用耗材分级分类集中带量采购制度改革，建立全省统一的药械结算监管平台，设立省市两级结算中心，全面推行医保基金与医药企业直接结算。建立医疗服务价格动态调整机制。

五是健全完善医保基金监管体系。明确提出出台《山东省医疗保障基金监督管理办法》，健全医保基金监管执法体系，加强医药价格监测和执法稽核人员力量。建立定点医药机构、医药企业、医保医师药师、参保人员信用体系。建立全省统一的医保智能监控系统，实现事前、事中、事后全链条监管。建立信息强制披露制度，依法依规公开定点医药机构医药费用、药品耗材采购价格、医疗服务价格、人均住院天数、次均住院费用、违规失信等信息。建立健全执法案件线索向纪检监察机关和司法机关移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责。健全打击欺诈骗保行刑衔接机制。

六是加快完善医疗保障公共管理服务体系。明确提出探索推进市以下医疗保障部门垂直管理，建立全省统一的医保经办管理服务体系，强化各级医保经办机构人员配置。依托基层便民服务中心、党群服务中心及医疗机构等搭建医保便民服务平台。加强医疗机构医保管理服务体系和制度建设。建立全省统一的医保信息平台，实现居民基本医保参保登记、异地就医自助备案等高频服务事项“跨省通办”，全面开展普通门诊省内及跨省联网直接结算，实现职工医保个人账户省内“一卡通行”。创新“互联网+医保+医疗+医药”服务，推动山东省互联网医保大健康服务平台建设发展，促进医保、医疗、医药线上线下融合发展。

下一步，省医保局将按照省委、省政府的部署要求，会同有关部门加快完善工作机制，压实工作责任，强化督导落实，不折不扣把党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求落实到位。