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对于急性大血管闭塞性卒中患者，现有标准治疗是在静脉溶栓后进行血管内治疗（取栓）。然而，静脉溶栓也可能会增加颅内或全身出血风险，导致血栓破裂和远端灌注恶化，并延迟血管内治疗，同时也会增加治疗成本。近年来新兴证据提示，跨过静脉溶栓、直接取栓的疗效相似，但仍缺乏定论。
近日，两项亚洲随机临床试验成果在《美国医学会杂志》正式发表，为此提供了重要证据。其中DEVT试验在中国33个卒中中心开展，陆军军医大学第二附属医院（新桥医院）神经内科主任杨清武教授和埃默里大学医学院（Emory University School of Medicine）Raul G. Nogueira博士为共同通讯作者。SKIP试验在日本23个卒中中心开展，由日本医科大学（Nippon Medical School）Kazumi Kimura博士领衔。
截图来源： JAMA
DEVT试验原计划纳入970例患者，因观察到疗效而提前中止。实际共纳入了234例急性缺血性卒中成年患者，这些患者均为前循环急性大血管闭塞，符合发病4.5小时时间窗内静脉溶栓的治疗条件。患者平均68岁，102例为女性（43.6%）。其中116例随机分组接受直接取栓，118例接受阿替普酶静脉溶栓后再行血栓切除术。
主要结局指标为患者在术后90天时的功能独立情况。功能独立定义为改良Rankin量表（范围0 [无症状]至6 [死亡]）评价为0-2评分。所有234例患者都完成了试验。在90天的随访中，直接取栓组的患者有63例（54.3%）达到功能独立，而联合治疗组为55例（46.6%）。这一数据（差异7.7%）达到设定的统计学标准（差异−10%），意味着直接取栓非劣效于联合治疗（P=0.003）。
在安全性方面，两组有症状脑出血比例（6.1%vs 6.8%）和90天死亡率（17.2% vs 17.8%）都没有显著差异。
截图来源：JAMA
同日发表的SKIP试验纳入了204例符合4.5小时溶栓时间窗的急性大血管闭塞性卒中患者。患者平均74岁，62.7%为男性。其中101例直接机械取栓，103例静脉溶栓治疗联合机械取栓。
主要疗效终点同样为90天时改良Rankin量表评分0-2分的患者比例，在直接取栓组有 60例（59.4%），联合治疗组有59例（57.3%），两组无组间差异，但未达到提前设定的非劣效性统计学标准。此外，在7个次要疗效终点和4个安全性终点上，10个指标都没有组间差异，包括90天死亡率相似（8例[7.9%] vs 9例[8.7%]）。仅机械取栓组的任何脑出血发生率少于联合治疗组（34 例[33.7%] vs 52例[50.5%]），两组有症状脑出血比例无显著差异（6例[5.9%] vs 8例[7.7%]）。
JAMA 同期刊发的社论中，加州大学洛杉矶分校（UCLA）神经学Jeffrey L. Saver博士指出，对于急性缺血性卒中，机械取栓和静脉溶栓治疗具有互补性：对于阻塞大血管、难以溶栓的可触达大血栓，机械取栓有很好的效果；静脉溶栓则对阻塞中小血管、难以触达的较小血栓非常有效。静脉溶栓对大血管闭塞的过渡治疗，是否比直接取栓更有效，这是一个悬而未决的重要问题，此次发表的两项大型随机对照试验提供了重要证据。
截图来源：JAMA
来自中国的DEVT试验，在静脉溶栓中采用了全球常用阿替普酶剂量0.9 mg/kg，开始溶栓和取栓间隔约40分钟。而在日本的SKIP试验中，阿替普酶采用了亚洲患者（脑出血风险更大）普遍使用的较低剂量0.6 mg/kg，溶栓和启动取栓仅间隔8分钟。因此中国DEVT试验具有更高的药物剂量和更长的药物作用时间，可以更多探索在取栓前药物快速溶栓以改善预后的能力；而SKIP试验更多探索了药物对于不完全血管内再灌注后、溶解远端血管中的残留小血栓、同时最大程度减少出血风险的作用。
整体来看，试验结果都证明了直接取栓与联合治疗策略对急性大血管闭塞性卒中效果相当，也与2020年发表于NEJM的中国DIRECT-MT试验结果相似。这为当前临床诊疗提供了不同的治疗选择。
题图来源：123RF
参考资料：
[1] Zi W, Qiu Z, Li F, et al., (2021). Effect of Endovascular Treatment Alone vs Intravenous Alteplase Plus Endovascular Treatment on Functional Independence in Patients With Acute Ischemic Stroke: The DEVT Randomized Clinical Trial. JAMA, DOI: 10.1001/jama.2020.23523
[2] Suzuki K, Matsumaru Y, Takeuchi M, et al., (2021). Effect of Mechanical Thrombectomy Without vs With Intravenous Thrombolysis on Functional Outcome Among Patients With Acute Ischemic Stroke: The SKIP Randomized Clinical Trial. JAMA, DOI: 10.1001/jama.2020.23522
[3] Saver JL, Adeoye O. (2021). Intravenous Thrombolysis Before Endovascular Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke. JAMA, DOI: 10.1001/jama.2020.22388
注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
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