作者：PDs.
威斯康星儿童医院，威洛比医生坐在办公桌子前，眉头紧锁。
他必须做出一项艰难的决定，而这个决定马上就会影响到一位 ICU 里的女孩的生死。
震颤、左半边身体软瘫、淌口水、高烧不退、病毒性感染……女孩得的是狂犬病。在没有注射疫苗的情况下，狂犬病一旦发病，致死率将会是 100%。
但威洛比医生不愿意轻易放弃，他冒出了一个大胆的想法：冬眠。
通过药物让大脑进入「低能耗」状态，从而有效减少大脑中狂犬病并发症的产生，降低神经系统损伤。与此同时，患者的免疫系统还在继续运转，如果在这段时间里，患者的免疫系统能够产生足够的抗狂犬病抗体，就能够消灭病毒。也就是说，他要让女孩「假死」，来进行一场欺骗病毒的「免疫赛跑」。
然而，这种方法从来没有人，甚至没在动物实验中尝试过，成功的机会也近乎渺茫，患者还有很大可能成为「植物人」，承受严重的并发症风险。
是静静等待死亡，还是放手一搏？
与 100% 的致死率抗争
时间回到几天前的万圣节，密尔沃基早已迎来了第一场雪。
在如此平常的一天，威洛比遇到了一个不寻常的病人，珍娜。
珍娜发现她的左手偶尔会有一阵阵酥麻的刺痛，眼前出现重影；紧接着又出现头晕目眩，恶心想吐。珍娜的父母还发现女儿的眼神越来越不对劲，变成了下图这副模样。
双侧外展神经麻痹（图源：参考资料 8）
家庭医生给珍娜做了核磁共振，没有发现任何异常。但珍娜的病情出现了进一步恶化：突然出现高烧，左半边身体动弹不得。
威洛比医生第一次见到珍娜时，她是坐着轮椅出现的。查体后，威洛比发现珍娜左半边身体出现震颤、软瘫，脑脊液常规和生化显示被某种病毒感染，但所有的病毒检测结果回报却都是阴性。
病情加重的珍娜住进了 ICU 病房，她的嘴里还开始咕嘟咕嘟地冒泡泡。
电光火石之间，威洛比医生突然意识到：极不典型的神经症状、淌口水、发烧、病毒性感染——珍娜得的是狂犬病！
诊断狂犬病必不可缺的就是病史，但珍娜的父母都否认女儿被狗咬伤过。
不是狗咬伤，那是什么？
原来在一个多月前，珍娜像往常一样去教堂做礼拜。一只蝙蝠撞到地上，出于好奇，珍娜把蝙蝠捡起来，拎到教堂门口。
就在她准备将蝙蝠放生的时候，蝙蝠在珍娜的左手食指留下了改变她一生的印迹：一道长 5 毫米的血痕。
疾控中心在珍娜的脑脊液和血液中都发现了狂犬病的抗体，珍娜被确诊了。
5 毫米的咬痕（图源：YouTube）
狂犬病，令无数医生闻风丧胆。
被患病动物传染后，患者经过短至 1 周，长达数年的潜伏期后才表现出症状。发病时，患者会极度兴奋乃至产生暴力倾向，还有特异的「恐水症」。
狂犬病患者通常死于神经系统受损所导致的器官衰竭。但当时的病理研究发现，狂犬病患者的大脑损伤并不是狂犬病病毒对大脑的直接攻击导致的，而是来自疾病的并发症。
如果有个开关能把大脑的功能暂停，让大脑免受并发症的影响，同时维持免疫系统正常运转、攻击病毒，珍娜是不是就有希望得救了呢？
关于狂犬病致死的其中一个假说是「神经递质紊乱」，核心观点是患者脑内的生物分子彼此不能平衡导致死亡。有动物实验表明，作为 NMDA 受体拮抗剂的氯胺酮，似乎可以作为平衡狂犬病患者神经递质的桥梁。
面对着 100% 的骇人致死率，威洛比产生了文章开头的那个大胆想法：冬眠。
赌还是不赌，威洛比医生把决定权交给了珍娜的父母。
威洛比医生（图源：YouTube）
一场欺骗病毒的「免疫赛跑」
爱女心切的家长选择了激进的疗法，为了女儿最后放手一搏。
随着咪达唑仑、氯胺酮的针剂缓缓进入血液，珍娜的「冬眠」开始了。
治疗的开始并不意味着一帆风顺，恰恰相反，这其实是狂风暴雨的开始。
「冬眠」中的珍娜就像是平静海面中飘荡着的小船，随时可能会因为狂犬病这个「大浪」突然袭来而死亡。
治疗刚开始没多久，珍娜就出现了药物过量导致的代谢性酸中毒和溶血现象，伴有自主神经紊乱。
为了防止珍娜由于过度的镇静被药物彻底放倒，变成植物人，威洛比必须时刻留意脑电图变化，随着药物剂量的调整，珍娜的生命体征恢复稳定。
转机出现在第 7 天，珍娜血清中的抗狂犬病毒抗体的滴度开始逐渐上升。
威洛比在第 8 天降低了氯胺酮用量，同时用较为长效的地西泮代替了短效的咪达唑仑，他要为这场赌博的胜利做最后的努力，将珍娜从「冬眠」中唤醒。
ICU 里的珍娜 图源：YouTube
第 10 天，珍娜睁眼了。
但珍娜涣散的眼神让威洛比医生相当纠结：这是代表她真的醒过来了，还是由于治疗失败后神经功能紊乱，导致肌肉不自主抽动而睁眼？
为了弄清楚这一点，威洛把珍娜的母亲带进了 ICU，来到珍娜床前。如果治疗成功，珍娜见到熟悉的人时，神态可能会发生变化。
当母亲摘掉口罩的瞬间，珍娜的眼睛眨得更快了——他们的赌注成功了！
住院 31 天后，珍娜的体内病毒检测转阴。住院 76 天后，珍娜带着肌张力障碍、舞蹈症等等神经系统后遗症出院了。
珍娜出院啦 图源：YouTube
出院后的珍娜，还需要很长的时间进行康复治疗。
康复治疗中的珍娜 图源：YouTube
珍娜就像一个「大小孩」，走路、吃饭、写字、说话，这些都需要重新学一遍。经过长期不懈的努力，珍娜渐渐回到了正常的生活，考上大学、顺利毕业。
2016 年，珍娜生下一对双胞胎，成为一名母亲。
图源：YouTube
密尔沃基疗法的争议
有了珍娜成功的先例，威洛比所在的威斯康星医学院将这种治疗方法总结为「密尔沃基疗法」（Milwaukee Protocol），鼓励更多的临床医生用这种方法治疗狂犬病病人，积极地做病例报告。
珍娜的事例成了狂犬病治疗的一道曙光。在媒体的大肆报道下，曾经让临床医生们闻风丧胆的狂犬病似乎一夜之间成了纸老虎。
但事实真的如此吗？
威洛比后来发表的一篇文章显示，威斯康星医学院持续追踪使用了密尔沃基疗法的医生和他们报道的病例，截至 2015 年，48 例接受疗法的狂犬病患者中仅 7 人存活。
威洛比认为，有些患者虽然尝试了密尔沃基疗法，但由于医院缺少强力的重症监护团队，心有余而力不足，导致治疗失败。此外，优质的护理团队、营养保障团队、药物储备资源，这些对于密尔沃基疗法成功开展也都不可或缺。
花了大力气、大价钱却只能换来低成功率，这使得反对密尔沃基疗法的声音不绝于耳。
有学者认为，密尔沃基疗法救活的只是蝙蝠所携带的狂犬病毒，毒力较弱。
The Lancet 的一篇文章对不同动物所传播的狂犬病病毒进行了分析，发现不同宿主的狂犬病病毒的致病原因有很大的不同，蝙蝠传播的狂犬病病毒甚至可能完全不影响中枢神经系统。
在我国，2017 年南方医科大学深圳医院尝试用密尔沃基疗法治疗一名狂犬病患者。在 ICU 坚持了一个月后，家属选择放弃治疗。这名狂犬病患者最终也没能够成为全中国第一例被治愈者，不幸离开了人世。
尽管疗效饱受争议，密尔沃基疗法作为治疗狂犬病的最后一根救命稻草，也收获了一批医生成为它的坚实拥趸。
「作为医生，如果我不采取任何手段，病人就一定会死。」一名积极推广密尔沃基疗法的菲律宾医生说道。
「这种方法确实缺乏循证医学的验证，而且失败率极高。但面对狂犬病 100% 致命的现实，在更先进的治疗手段问世之前，除了用这种激进的方法之外，难道还有更好的选择吗？」（监制：gyouza）
致谢：本文经 首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科副主任医师李侗曾、苏州大学附属儿童医院主管药师周密 专业审核
【注】
首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科副主任医师 李侗曾 审核意见：
大部分采用密尔沃基昏迷疗法治疗的患者生存时间比传统疗法长，但是能够最终存活下来的还是很少，是否继续尝试这样的策略，要根据医疗条件、患者和家属的意愿来共同选择。
苏州大学附属儿童医院主管药师 周密 审核意见：
密尔沃基疗法是一项风险极大的治疗方案，实际的实施将涉及一系列伦理问题，同时需要根据医院技术水平和患者病情与意愿综合考虑。
参考资料：
1）Willoughby RE Jr, Tieves KS, Hoffman GM, Ghanayem NS, Amlie-Lefond CM, Schwabe MJ, Chusid MJ, Rupprecht CE. Survival after treatment of rabies with induction of coma. N Engl J Med. 2005 Jun 16;352(24):2508-14
2） https://www.youtube.com/watch?v=zLoEI9jNBvk&t=355s
3） https://www.mcw.edu/departments/pediatrics/divisions/infectious-diseases/rabies-registry-website
4）Willoughby RE Jr. Rabies: Rare Human Infection - Common Questions. Infect Dis Clin North Am. 2015 Dec;29(4):637-50.
5）Jackson AC. Human Rabies: a 2016 Update. Curr Infect Dis Rep. 2016 Nov;18(11):38.
6） https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_1805828
7）https://www.youtube.com/watch?v=eHtooB0pjOY
8）Mergen B, Sarici AM, Baltu F, Ozaras R, Adaletli I. An unusual presentation of sixth nerve palsy: neurobrucellosis. GMS Ophthalmology Cases. 2019 ;9:Doc13.
9）Begeman L, GeurtsvanKessel C, Kuiken T, et al. Comparative pathogenesis of rabies in. bats and carnivores, and implications for spillover to humans. Lancet Infect Dis. 2018 Apr;18(4):e147-e159.
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