聚焦早期药物干预，共议慢阻肺优化管理

GOLD指南指出，药物治疗可有效改善慢阻肺患者的症状与生活质量、提高运动耐力。但对于药物治疗是否改变FEV1的下降仍有争议，发表在《美国呼吸与重症护理医学杂志》（American journal of respiratory and critical care medicine）上的“药物治疗与慢阻肺患者肺功能下降的系统评价”一文回答了这一争议。为推动慢阻肺诊疗优化管理，近日召开了“瀚畅 E 堂，润物有声——慢阻肺云解读”讨论会。会议邀请到北京京煤集团总医院余春晓教授、北京潞河医院王金祥教授、首都医科大学附属北京天坛医院党斌温教授、北京医院金金教授、首都医科大学附属北京潞河医院张春梅教授、北京大学第一医院刘亚男教授进行精彩解读与点评。

王金祥教授解读：慢阻肺优化管理——早期药物干预延缓疾病进展

王金祥 教授

博士 主任医师 副教授 硕士生导师

京潞河医院呼吸与危重症医学科主任

呼吸中心学科主任

中国康复医学会呼吸康复专业危重症学组委员

中国医促会临床微生物与感染分会委员

慢阻肺的管理目标 2021版GOLD指南推荐慢阻肺的管理目标是缓解症状、提高运动耐力、改善健康状况、预防疾病进展、预防和治疗急性加重、降低死亡率。肺功能降低在慢阻肺发病机制中起重要作用，但早期研究显示药物治疗对慢阻肺功能改善无效，因而早期研究显示药物治疗对慢阻肺功能改善无效。早期研究药物治疗对慢阻肺功能改善无效的原因在于，第一，近一半慢阻肺受试者FEV1下降速度并非比健康吸烟者和未患慢阻肺非吸烟者更快，因此评价入选受试者FEV1平均变化的研究受到纳入“正常下降”影响，“正常下降”会降低治疗效果；第二，一些研究中使用的早期药物，作用持续时间较短，多数研究持续时间不足以确定慢性病的FEV1变化。因而对于药物治疗是否改变FEV1的下降仍有争议。

药物治疗与慢阻肺患者肺功能下降的系统评价 研究者对持续治疗≥1年的安慰剂对照临床试验进行系统分析，回答该争议。文献检索包括至少一个药物治疗组和一个安慰剂组，重复测定肺活量、随机试验，排除标准为研究持续时间<1年，肺活量测定<3次，或每个治疗组<100例受试者。最终共纳入33051例患者（9项研究，药物治疗组n=21941；安慰剂组n=11110）。该综述显示，与安慰剂组相比，整体药物治疗组FEV1降低5.0 ml/年（95% CI 0.8-9.1 ml/年，P<0.001）；敏感性分析提示，除BRONCUS研究，其他药物治疗慢阻肺患者的FEV1较安慰剂降低5.6 ml/年；与安慰剂组相比，含ICS或ICS/支气管扩张剂治疗组FEV1降低7.3 ml/年（95% CI 4.1-10.5 ml/年）；与安慰剂组相比，含长效支气管扩张剂治疗组FEV1降低4.9 ml/年（95% CI 0.8-10.6 ml/年）。该综述显示，药物治疗慢阻肺患者较安慰剂FEV1降低4%-43%，药物治疗对慢阻肺患者FEV1的改善差异在健康状态和急性加重发生率的获益范围内，亚组分析提示，年龄越小起始药物治疗疗效越好，气流受限越轻起始药物治疗获益越大。

慢阻肺早期干预的必要性 中国早期慢阻肺患者占比高达80%，慢阻肺患者确诊时往往可能已丧失50%肺功能，而且吸烟者早期肺功能更容易快速恶化。单支扩剂早干预能延缓早期慢阻肺患者的肺功能下降，但是使用单一支气管舒张剂治疗，仍有超过50%慢阻肺患者持续存在较重的症状。2021 GOLD指南指出LABA/LAMA在改善肺功能方面优于其中单一药物；2020 ATS临床实践指南推荐，对于有呼吸困难或运动不耐受的慢阻肺患者，推荐LABA/LAMA联合治疗优于LABA或LAMA单药治疗；2017 西班牙慢性阻塞性肺疾病指南，无急性加重表型的高风险患者应以双支扩起始治疗。基于上述指南，可以看出LAMA/LABA早期干预具备可行性，其具有理想的支气管舒张作用，可以有效改善肺功能、控制症状，并降低恶化风险。

党斌温教授

党斌温 教授

首都医科大学附属北京天坛医院 呼吸科主任医师

北京医学会慢阻肺学组委员

中国医促会中老年医疗保健分会委员

北京市健康科普专家

北京市防雾霾专家

党斌温教授谈到，目前慢阻肺治疗还未达到糖尿病、高血压等慢病的规范化程度，这与慢阻肺疾病本身的症状及患者的依从性有关。慢阻肺可导致持续性气流受限与持续性呼吸道症状，有症状患者更容易接受药物调整，而肺功能下降明显但症状尚不明显患者可能接受起来较为困难。目前的循证证据提示积极使用支扩剂可有效治疗慢阻肺，因而在临床中如何向患者解释是一项挑战。鉴于肺功能下降对长期的症状产生影响，因此需根据疾病的情况向患者进行详细说明。慢阻肺是影响患者日常生活的慢性疾病，因而支扩剂的使用应遵循早用及积极使用两个原则，从而减少症状、改善劳动耐力与生活质量，减少急性加重对患者日常生活的影响。在支扩剂的选择上，根据既往研究结果来看，双支扩剂的疗效更优。

金金教授

金金 教授

北京医院 呼吸与危重症医学科副主任医师

金金教授谈到，该系统综述的最大亮点在于扩大了样本量来研究单一临床试验难以研究的试验终点指标，回答临床医生关心的实际问题，比常用的RCT方法高效，这是本项研究从方法学上最大的临床意义。该系统综述提示药物治疗慢阻肺患者的FEV1较安慰剂降低5.0 ml/年，亚组分析显示早期应用药物治疗患者的肺功能改善更加明显。早期慢阻肺患者选择支扩剂非常有意义，因此，在临床中，对于符合诊断标准的患者可优先选择双支扩剂。

张春梅教授

张春梅 教授

首都医科大学附属北京潞河医院

呼吸与危重症医学科主治医师

中国医师协会呼吸医师分会疾病预防工作委员会委员

北京市控烟协会医学戒烟干预委员会委员

张春梅教授提到，该系统综述并未纳入慢阻肺早期患者，这可能将对研究结果产生影响，该系统综述的亚组分析显示，早期药物治疗对于重度慢阻肺患者肺功能的改善率更加明显。该研究结果提示应早期加入支气管扩张剂，可以延缓早期慢阻肺患者的肺功能下降，从而为患者带来更多的获益。因此，未来研究方向需要考虑到研究者平均年龄及慢阻肺病程，需要覆盖到早期慢阻肺患者，才可更好地评估慢阻肺患者在药物治疗中的获益。这也提示，在临床工作中，应当早期筛查慢阻肺患者，及时进行药物干预，以期能够改善肺功能下降率。

刘亚男教授

刘亚男 教授

北京大学第一医院呼吸与危重症医学科

博士、主治医师

中国老年医学学会睡眠医学分会委员

刘亚男教授谈到，该系统综述提示药物治疗慢阻肺患者的FEV1较安慰剂降低5.0 ml/年，这项研究结果具有较大的临床意义，尤其是对于活动耐力差的中重度患者。慢阻肺患者肺功能的动态监测显示，肺功能下降过程是缓慢的，每次检查时下降约为30~50 ml左右，因此每年通过药物治疗延缓下降5.0 ml，日积月累将对肺功能有较大改善作用。同时，肺功能下降速度放缓后，患者将长期维持于较稳定状态，这将大大提升患者治疗信心与依从性。总的来说，尽管每年的绝对数量差异似乎较小，但随着时间推移，在测量数十年病程的疾病中有很重要的意义。

余春晓教授

余春晓 教授

北京京煤集团总医院

呼吸与危重症医学科主任、主任医师。

北京医学会呼吸专业委员会委员及哮喘学组委员

北京哮喘联盟委员

北京医学会过敏变态反应学会委员

中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会委员

北京肿瘤学会肿瘤缓和医疗专业委员会委员

北京肿瘤防治研究会內镜分委会常务委员

北京市控制吸烟协会医学戒烟干预专业委员会委员

北京中西医结合学会变态反应专业委员会常务委员

2020年被授予“抗疫特别贡献医师”

余春晓教授总结到，既往研究提示双支扩剂的疗效优于单支扩剂，双支扩剂在改善高风险患者的症状及延缓肺功能恶化上获得了大家的共识。但在临床中还存在一些疑虑，如CT提示局部分散小气道肺气肿但无症状的青壮年吸烟患者是否应进行提早的治疗，因此仍需进行进一步探讨。在临床工作中，不断累积慢阻肺优化管理的经验，对于早期药物干预延缓疾病进展这一共识，在学习与讨论中有了更加深入的理解。

小结

慢性阻塞性肺疾病是以持续性气流受限为特征、可预防和治疗的呼吸系统疾病，其气道受限多呈进行性发展，具有难以治愈、病程长等特点，2020版GOLD指南倡导慢阻肺需要进行长期疾病管理，以延缓疾病进展，提高患者生活质量。除长期管理外，早期药物干预在延缓慢阻肺进展方面也可发挥重要作用。通过此次文献解读与点评，更好地了解了慢性阻塞性肺疾病优化管理，从而有助于为患者制定综合治疗方案，助力于推动慢阻肺诊疗实践。

参考文献：

Celli, B. R., Anderson, J. A., Cowans, N. J., Crim, C., Hartley, B. F., Martinez, F. J., Morris, A. N., Quasny, H., Yates, J., Vestbo, J., & Calverley, P. (2020). Pharmacotherapy and Lung Function Decline in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review. American journal of respiratory and critical care medicine, 10.1164/rccm.202005-1854OC.

MCC号OTH20122199有效期2021-12-22，资料过期，视同作废。