静脉输注药品余液一次用不完下次继续用？规范用药问题需关注

癌症毫无疑问是目前最令人色变的疾病。对于女性而言，乳腺癌则是发病率第一的癌种，2018年中国新发病例约37万，其中约20%-25%的患者为HER2阳性患者，约为五分之一到四分之一。

当今治疗HER2阳性乳腺癌的临床“金标准”为应用曲妥珠单抗，该单抗为一款静脉输注治疗药物。在今年之前，在中国获批上市的仅有一款进口原研曲妥珠单抗，定价多年维持在上万元每支的价格，直到2017年谈判降价进入国家医保。许多国内HER2阳性乳腺癌患者的治疗费用对于患者家庭来说都是一个沉重的负担。

为节约费用，在HER2阳性乳腺癌患者的治疗中经常会发生这样的现象：考虑到曲妥珠单抗搭配的稀释液中添加了防腐剂苯甲醇，住院患者会向护士请求把稀释过后一次使用不完、剩下的曲妥珠单抗余液带回家冷藏保存，3周后带回医院继续使用。

患者和医院这样做是否安全、规范，是否符合相关的药品管理要求？值得关注和思考。

2009年，原国家食品药品监管总局曾在当年第6号公告《关于进一步规范生物制品质量控制要求的通告》中明确指出“注射用冻干制剂中不得添加任何防腐剂；单剂量注射液应尽可能避免添加防腐剂；静脉注射液不得添加任何防腐剂。

2020年版《中国药典》中也明确规定“单剂量注射用冻干制剂中不得添加任何抑菌剂，除另外有规定，单剂量注射液不得添加抑菌剂；供静脉用的注射液不得添加任何抑菌剂。

实际上这一规定也并非中国所独有。欧盟药品管理局（EMA）还专门就苯甲醇作为药品防腐剂的使用出台了多个指导性文件，其中重点关注了由于药品中包含苯甲醇而导致的新生儿死亡风险，并规定新生儿中禁用含苯甲醇的药物，对于婴儿、孕妇和哺乳期妇女的使用则需谨慎，需严防长期使用带来的毒性累积。

除引起新生儿死亡风险外，在临床使用中苯甲醇引起的其它不良反应包括：溶血作用，注射部位常发生青紫；引起头晕、头痛、软弱疲乏、记忆力减退等中枢神经系统毒性；臀肌挛缩并发症。

实际上，对于苯甲醇的副作用，人们还存在很多的未知，由于缺乏相关研究，临床上往往难以引起关注或有效预防和管理：苯甲醇在体内的清除受到年龄（代谢发育）、乙醇脱氢酶在不同种族中的多态性等因素影响，较难确定其阈值剂量。

在欧盟，不同厂家已获批上市的多款曲妥珠单抗中均未搭配含苯甲醇的稀释液。此外，除进口原研曲妥珠单抗外，在国内上市销售的其他单抗药也均不含防腐剂，并且原则上要求用不含防腐剂的稀释液配置后即时使用，余液丢弃；若余液因实际情况不能立即使用，其贮存条件也十分严格，且能够贮存的时间也很短，通常要求配液在严格控制和证实为无菌条件下进行，液体要在2～8℃冷藏保存，能够贮存的时间通常要求不超过24小时。

针对静脉输注药物中防腐剂的风险，首都医科大学附属北京天坛医院药学部赵志刚教授表示，防腐剂本身的不良反应与安全风险是客观存在的，临床上在给患者静脉输注含有防腐剂的药品时，要注意观察患者反应，并熟悉溶血、过敏、神经毒性等相关不良反应的处理办法。在使用含有防腐剂的静脉输注药物余液时，要严格按照药物贮存条件贮存，规范药物余液管理，避免因不规范贮存而导致余液污染，影响药效甚至造成安全问题。对于婴儿、孕妇和哺乳期妇女，则应特别避免使用含有苯甲醇的药物。

配备含防腐剂的稀释液实际上可以说是个历史遗留问题，较早上市的静脉注射剂由于研究不够充分而加入了防腐剂或需搭配含防腐剂的稀释液。近十年来，随着人们对苯甲醇危害认识的深入以及生产工艺水平的提高，上市的静脉制剂中含苯甲醇的情况已经不多，而美国含苯甲醇的静脉注射制剂数量也呈逐年下降的趋势，从1996年的48种降到了2006年的15种。如今，药品生产企业可以通过优化处方和工艺控制，不加防腐剂同样可以达到相关要求。

除了苯甲醇自身的危害外，患者把没用完的药液拿回家下次继续使用，也存在药品储存管理上的风险。

在临床实际使用中，对于多剂量且包装中搭配含有防腐剂稀释液的静脉输注药物，由于受到医院实际条件限制（如冰箱容量、数量），在药品开封稀释后，剩余液体常由患者自行带回家保管，下次治疗时再带回医院进行输注。

对于静脉输注生物药，即使用添加了含防腐剂的稀释液稀释后，其贮存条件仍十分严格，患者很难保证在来回医院的路途中及在家中严格按照规范对输注药物进行保存。保存不当的药品可能在后续输注中造成不良反应，导致医患纠纷。

因此，医生、患者、护士更加需要注意保存不当药品因效力降低而导致患者病情无法得到有效控制。对于肿瘤治疗，治疗后出现疾病进展可能会被判定为正常疾病进展，无法有效判断是否是因真实世界中药物贮存不当引起药效降低而错失了最佳治疗机会。