肘管综合征的手术治疗技巧

前面介绍了肘管综合征的解剖、发病机制、体格检查及影像学诊断等，下面继续肘管综合征的手术治疗。

非手术治疗

改变活动

肘部加棉垫避免神经直接受压，能防止神经受到微小创伤。

通过改变睡姿或使用夹板支具限制长时间肘关节屈曲，特别是在夜间。

夹板支具

用夹板限制肘关节的活动。普通不能塑形的夹板较为有效，但患者依从性很低。假使患者出现持续性的麻木，需要暂时全天佩戴夹板支具，对于轻症患者只需晚上佩戴即可。

要观察非手术治疗的效果，需要几个月时间的随访。

手术治疗

如果非手术治疗无效，患者存在运动功能受损或者永久性感觉功能的受损，就要考虑手术治疗了。

术前计划

回顾病史及体检。

观察X线片中有无肘关节陈旧创伤、内外翻畸形以及游离体的存在。

结合肌电图检查以及和术后结果相关的体检。

观察患者体型，特别是注意肘关节周围有无较多脂肪组织，可以帮助外科医生选择是将神经置于浅表皮下隧道，还是通过更大的切口将神经置于肌间或肌下的隧道。

患者的尺神经半脱位如果出现症状，就应考虑行内上髁截骨术。

病情严重并伴肌肉萎缩的患者，完全恢复的可能性很小。

体位

患者常取平卧位。

如果用消毒止血带，驱血到上臂的近侧即可，如果使用普通止血带，放置位置应该在腋窝，多垫棉垫。对于较胖的患者而言，止血带放置往往很困难，因为打气后往往向远端滑动。医生应该花较多的时间摆好体位，因为对于尺神经解剖来说，良好的驱血和干净的手术野十分重要。

患肢搁在手术台上，肩关节充分外旋外展。

驱血后止血带充气。

将手术巾折叠，置于肘关节之下将其垫高稳定（图5）。

某些肥胖伴有睡眠呼吸暂停的患者除了进行周围神经阻滞外（锁骨上或锁骨下），还必须将躯体适度抬高。

入路

手术方式的选择往往取决于症状的严重程度、患者的体质、有无肘部解剖学的异常以及术者的习惯。

尺神经松解主要包括三种方式：原位松解术、伴内上髁截骨的原位松解术、尺神经前置（皮下、肌间以及肌肉下）术。

表1总结了肘管综合征的几种主要术式。

神经原位松解术

内上髁前方为中心的纵行切口，大约8cm长（技术图1A）。

切开脂肪组织，直至内上髁的水平。

保护臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经的分支。尽管解剖变异诸多，皮神经分支仍可在内上髁上下6cm处找到，多位于筋膜层水平（技术图1B、C）。

辨认游离尺神经，直到神经穿入内侧肌间隔。松解所有卡压的部位。

切口延长到内上髁的远端，松解连接在内上髁及尺骨鹰嘴之间的纤维束带。

注意保护尺神经的分支：第1分支是关节的感觉支，接着是尺侧腕屈肌及指伸屈肌的运动支、尺侧腕屈肌的运动支可以在尺侧腕屈肌的近端探查到。

向远端进一步解剖、分离旋前圆肌增厚的弓状腱膜。弓状腱膜分为两层：浅层组织覆盖着尺侧腕屈肌的两个头；而深层的组织覆盖在神经的表面，伴随神经穿过尺侧腕屈肌的两个头。在肌层继续分离筋膜约几厘米，确定在肌腹内没有任何部位造成卡压，注意保护穿入肌肉的神经分支。

轻柔地触诊，确定全部的尺神经行径中没有受到束带的卡压。

充分活动肘关节，观察尺神经是否能够顺畅地滑移。如果发生神经在内上髁的“栖坐”，则应考虑行内上髁截骨术。这通常应在术前就要做出决定。

根据术者习惯闭合伤口。

一般不放置引流。

大块敷料加压包扎，或用后托夹板支具将肘关节固定在屈曲60°的位置，根据伤口护理要求以及外科医生的制动习惯拆除支具。

神经原位松解加内上髁截骨术

切口及剥离的步骤与原位松解基本一致。

切开位于肌间隔、并附着在内上髁上的一条坚韧韧带，使神经在骨骼坚硬边缘受到的剪切力减小到最低限度。

所有部位的神经卡压都解除之后，在内上髁偏前方用手术刀或电刀作一纵行切口，翻转全层的骨膜，暴露内上髁的骨突。保护尺神经，用小的止血钳夹持1/4in（6.35mm）宽的用盐水湿润过的烟卷式引流条将神经轻轻牵开。

骨膜下暴露内上髁骨突。

从内上髁骨突的后方进行准确截骨，截除2～3mm宽、6～8mm长的内上髁骨突。使用小的、锋利的骨刀进行截骨，并用骨挫进行打磨，这样不易损伤神经（技术图2A）。

骨的断面上用骨蜡涂抹，减少术后的出血。

埋线缝合关闭骨膜，可以用吸收缝线也可用不可吸收缝线，尽量减少与神经的接触。

在关闭切口之前屈伸肘关节，重新检查神经的滑动状态，观察有无神经“栖坐”在内上髁的情况（技术图2B）。

可能有少量骨组织出血，建议放置引流。

石膏后托固定10～14日，然后在保护下活动。

尺神经皮下前置术

除了长度稍长之外，切口及剥离的步骤与原位松解基本一致。

对可能存在卡压的部位进行彻底松解。

在神经周围进行解剖游离，以便它可以自由在髁部前后移动。充分游离后方结缔组织，使神经可以进行最大限度的前移。

切开与尺神经交叉的内侧肌间隔，后者在近侧从前向后走行，全程都和内上髁紧密接触。

保护在纵轴上与神经伴行的血管，避免神经的缺血。注意保护内上髁周围软组织和大部分肌间隔的纤维组织，因为有脆弱的大静脉丛在此走行。

在皮肤和内上髁前面的旋前圆肌筋膜之间，建立一条约4cm长的皮下隧道。

将尺神经转位至内上髁的前方（技术图3A）。

神经在新的解剖位置必须无任何张力，无任何卡压。在尺神经的近端行神经束间解剖，为尺侧腕屈肌的运动支减压。

为了防止神经从新的位置滑移出来，可以在屈肌-旋前肌肌群的表面建立一条1cm左右的纤维筋膜悬吊束带（例如尺侧腕屈肌、指深屈肌或旋前圆肌）（技术图3B）。将这条束带瓣缝合到皮下，可以防止神经滑回到原先的位置。

必须确定束带瓣不会造成新的卡压。

不需要放置引流。

石膏后托固定10～14日，然后在有保护的条件下活动。

尺神经肌间前置术

如尺神经皮下前置所述，先将神经充分松解。

在内上髁前方的皮下及筋膜之间建立一条约4cm 宽的间隙。

将神经转位至屈肌-旋前肌肌群（如尺侧腕屈肌、桡侧腕屈肌及旋前圆肌）旁。

在此前方间隙的肌肉间制作一条比神经稍宽的沟槽（技术图4）。松解所有肌肉实质内的筋膜束带。

• 屈曲肘关节，将尺神经置于肌间的沟槽内。

• 吻合筋膜层，创建一条隧道。

屈曲肘关节，确定隧道内的神经没有卷曲和旋转。

屈曲45°～60°旋前位的超肘夹板固定2～3周，并在保护下逐步开始功能操练。

尺神经肌下前置术

如尺神经皮下前置术所述，先将神经充分松解，像神经肌间转位一样处理皮瓣。

在内上髁部附着点远端分离屈肌-旋前肌肌群约1cm，可以用直切口，也可以作V-Y切开（技术图5A）。

在指浅屈肌水平，向远端牵开屈肌-旋前肌群，在这些肌肉的肌腹之间有一个细小的松弛的间隙。

正中神经以及肱动脉就在这一间隙内，将尺神经转位至该间隙中（技术图5B）。注意不要损伤内侧副韧带复合体。

屈曲肘关节，用3-0爱惜邦缝线修补屈肌-旋前肌肌群。

放置引流。

屈曲45°～60°旋前位的超肘夹板固定2～3周，并在保护下逐步开始功能操练。

要点与失误防范

术后处理

术后的护理必须个体化，并根据不同的术式来决定。—般而言，手术的创伤越大，就更需要术后的保护性夹板固定及制动。原位松解之后，力量的训练必须在几周之后进行，神经转位之后的锻炼必须在6～8周之后进行。

结果

总而言之对于轻症的患者而言，各种术式的成功率在90%左右。随着症状加重，手术后的完全缓解率也随之降低。

手术效果与病情的严重程度成正比，例如，重症患者很难获得完全的功能恢复。

最近文献证明各种术式的预后基本相同。

并发症

• 肘关节疼痛

• 瘢痕周围感觉减退

• 症状缓解不明显

• 皮神经痛性神经瘤

• 有症状的神经半脱位

• 尺侧腕屈肌运动支的损伤

END