坤鹏论保：难以置信？标体承保，百万医疗险也有不理赔的情况

保险销售的是一纸合同，它约定的是未来事宜，所以，不认真看合同就相当于你买东西时瞧都不瞧就掏钱。
——坤鹏论保

百万医疗险是鹏哥最推荐的保险产品，没有之一。

特别经历了不平凡的2020年，对百万医疗险的好感更是有增无减。

有一份百万医疗险在身，至少我们不会因为没钱治疗而放弃治疗。

有句话说的好：有钱的时候，钱不值钱；没钱的时候，命不值钱。

当然，任何事情都有两面性，再好的东西，也有不好的另一面，这个世界没有十全十美，保险如此，百万医疗险也如此。

今天，鹏哥就来讲讲百万医疗险一些比较容易被忽视的地方——标体承保也有不理赔的情况。

听起来似乎很难以置信。

到底什么样的情况能导致标体承保也不理赔呢？

又该如何规避呢？

本文重点内容：

• 既往症不理赔
• 非合理治疗费不理赔
• 普通门诊不理赔
• 医院不符合标准不理赔
• 等待期内出险不理赔
• 如果不理赔怎么办？

一、既往症不理赔

在介绍普惠保时，鹏哥经常会提到几类既往症不在理赔范围内。

可能很多人不知道，绝大多数百万医疗险同样也不理赔既往症。

所谓既往症，也就是之前得到的疾病。

保险合同中对既往症的定义通常是这样的：

• 本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；
• 本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；
• 本合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。

基本上所有百万医疗险对既往症免赔都会有这三条规定。

这三条基本上可以过滤过很多疾病。

第一条：长期治疗未间断，类似于糖尿病、高血压、哮喘等疾病都属于这一类。

第二条：有间断用药情况，类似于癫痫、痛风等疾病属于这一类，有些疾病比较难界定，很可能也属于这一类。

第三条：虽未确诊，但症状明显，这就比较难界定了，属于保险公司给自己留了个后门，万一想不理赔了，可以往这一条上靠。

但如果因这一条款被保险公司拒保，投保人可以起诉保险公司，通常情况下，法院会更倾向于对投保人有利去审判。

什么疾病算是“以普通人医学常识应当知晓”，就由法官去判断吧，总好于我们自己和保险公司掰扯。

但经医生确诊并且持续治疗的疾病，就很难和保险公司掰扯了。

另外，还会有些医疗险产品会有进一步规定：

• 医生已有明确诊断，但未接受任何治疗；
• 医生已有明确诊断，且达到临床缓解或临床治愈标准的恶性肿瘤。

上面第一条意味着，只要医生确诊了，即使没治疗的疾病，也不在理赔范围内。

第二条意味着，如果以前得过癌症，即使已治愈，百万医疗险也不理赔。

既往症在所有百万医疗险拒赔原因中占比都非常大，但又很容易被大家忽视。

二、非合理治疗费不理赔

另一个比较容易被忽视的拒赔原因是非合理治疗费用。

可能大家没有注意到，百万医疗险的理赔条款通常是这样的：

被保险人经医院诊断必须接受住院治疗时，被保险人住院期间发生的需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、加床费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。

上述条款中对治疗费的说明里有一句“必需且合理的住院医疗费用”。

什么叫必须且合理呢？

比如张先生是因为腰椎间盘突出住院治疗，在治疗过程中自己跑去拿了软化心脑血管的药，这就不属于“必需且合理”的费用。

不过大家也不用过份担心，认为保险公司会有意难为我们，只要按照医嘱治疗都没问题。

正常情况下，医生不会给胡乱开药，只要主治医生开出来的，都算在“必需且合理”范围内。

三、普通门诊不理赔

百万医疗险理赔住院医疗费，只有住院才会理赔。

有人会说：不对呀，百万医疗险不是理赔门诊和急诊的吗？

如果你也这么想，说明没有认真看过百万医疗险的保障条款。

通常情况下，百万医疗险对会对住院前后的门诊和急诊费用进行理赔。

以超越保2020和尊享e生为例，住院前7天及出院后30天的门急诊费用是可以理赔的。

前提是，门急诊治疗的疾病要与住院治疗的疾病是一回事。住院治疗腰椎间盘突出，急诊看的高烧，即使在住院前7天和后30天内，也无法理赔。

四、医院不符合标准不理赔

百万医疗险的理赔，对治疗的医院也有要求。

通常情况下，百万医疗险会要求在二级及以上医院进行治疗。

很多人听说过“三甲”医院，但怎么个“三甲”法估计就不知道了。

咱们这里普及个小知识：

根据《医院分级管理标准》医院根据病床数可分为一、二、三级和特级。

病床数在100个以内的为一级，500以上可以申请三级，在100-500之间为二级。

中央直属的一些医院为特级医院，比如首都医院、友好医院等。

二级以上医院根据软硬件配备、技术水平、管理水平等综合水平又可以分为甲、乙、丙三等。

“三甲”医院就是三级甲等医院。

那是不是只要选择二级及以上医疗就一定能理赔呢？

并不是。

除了“级”和“等”以外，很多医疗还有高端医疗部，比如国际部、VIP部或者特需部。

这些都是区别于我们平时经常去看病的普通部。

市场上大多数百万医疗险产品都是支持二级以上医院普通部，不支持包括国际部、VIP部、特需部在内的高端医疗部

这一点大家一定要注意。

如果想在国际部、VIP部、特需部看病也能理赔，需要专门买支持这些高端医疗的百万医疗险，比如超越保2020（特需版），这样普通部、国际部、VIP部、特需部就都可以理赔了。

通常支持国际部、VIP部、特需部的百万医疗险保费会比较贵，每年保费从几千到上万不等。超越保2020（特需版）算是保费非常便宜的。

五、等待期内出险不理赔

等待期也叫观察期，保险公司为了规避风险，对于健康险会设置等待期，等待期内出险，保险公司不理赔。

等待期长短因保险产品而异，但都会明确写在保险合同里。

等待期约定往往是这样的：

自本合同生效日起 90 日内（含第 90 日）或最后复效日起 90 日内（含第 90 日），被保险人因意外伤害事故（见 9.4）以外的原因发生下列情形之一的：

（一）重大疾病（见 9.5），（二）中症疾病（见 9.6），（三）轻症疾病（见 9.7），（四）身故或全残（见 9.8），我们不承担保险责任，并无息返还已交保险费，本合同终止。

这 90 日的时间称为等待期。

被保险人因意外伤害事故发生上述情形之一的，无等待期。

再次强调，等待期内出险，保险公司是不理赔的。

不过上文也提到了，因意外伤害导致的事故，没有等待期。

六、如果不理赔怎么办？

前段时间网上流传一个百万医疗险拒赔的经典案例：

好医保之前的版本在健康告知中并没有提及结节，这种情况下，甲状腺结节、乳腺结节都可以不需要告知，直接投保。

结果，网上爆出来有人患甲状腺癌，就因为“甲状腺结节为既往症”，被人保健康拒赔。

这种情况就显得很荒谬了。

首先，健康告知中没有提及结节，本着有限告知原则，投保人可以不告知甲状腺结节的情况；

其次，甲状腺结节不是导致甲状腺癌的必然因素，所以不能认定甲状腺结节是甲状腺癌的既往症。

还有一个案例也比较有代表性：

刘女士的婆婆去年不小心摔骨折了，住院共计花费了6万多元，社保报销后，自费需要近3万元。

好在婆婆在此之前购买了百万医疗险，于是出院后，刘女士就帮婆婆申请理赔。

结果没几天就收到了保险公司拒赔的通知。

原因也很让人意外：在投保时没有如实告知，婆婆10年前做过子宫肌瘤手术。

而健康告知中问到了相关问题。

相比第一个案例，这个案例拒赔似乎多少有些合理性，确实没有如实健康告知。

后来刘女士向保险公司申诉：

虽然未告知子宫肌瘤，但出险是由意外导致的，两者没有关联。

最后的结果是，保险公司全额理赔了刘女士婆婆的治疗费。

这两个案例说明什么问题呢？

如果确实是我们有理的情况下被保险公司拒赔，可以向保险公司申诉。

如果申诉不成功，还可以起诉至法院。

并且，在起诉保险公司这方面，投保人仍然是有优势的，我们不需要去保险公司所在地法院起诉，只需要在自己当地法院起诉就可以。

不管保险是线上购买的还是线下购买的，也不管保险公司在当地是否有分支机构，都可以直接起诉。