轰动全国的榆林神木“全民免费医疗”，如今怎样了？

公示栏里粘贴的密密麻麻的表格，却是最新的：是2020年10月份新型农村合作医疗定点医疗机构住院补偿的明细，从患者信息，到住院情况、评价指标共24列，数据非常详细。

表格中的大多数患者的报销比例，从60%到90%不等。不管费用高低，只要超过了500元起付线，这些患者大多只要支付500到800元不等的费用——和11年前并没什么不同。

△神木第二人民医院的住院楼里的公示牌

这些当年被追问最多的问题，在11年后应该能看得更清楚。但随着神木“全民免费医疗”的销匿，这些问题已无人追问，答案已无人关注。

△神木市人民医院的出入院结算处

在医保筹资上，城乡居民个人个人只需缴纳10元，其余均为政府财政兜底。执行“免费医疗”政策的第一年，从3月至年底，全县共报销金额1.12亿元，其中县财政支付了8600多万元，约占77%。2010年，报销金额进一步提升，增加至1.7亿元，县财政补助1.36亿元，占到了80%左右。

在郭宝成离任的十年后，神木政府一直对“全民医保”保持1亿多元的投入。“这个是民心政策，如果停掉，老百姓不会同意的。”上述神木市医院的负责人强调，他这句话，和当年郭宝成在任时的回应一模一样。

公立医院大发展

神木医改11年后，当地的医疗市场生态发生了很大的变化。当年，让人印象深刻的是，神木当地十几家民营医院，贡献了一大半医疗资源。而过去的十年，却是当地公立医院大发展的时期。

2017年，有约50万人口的神木撤县设市。神木当地唯一一家公立医院——神木县医院更名为神木市医院。

“没有神木医改，就没有神木市公立医院的今天。”2009年免费医疗改革之后，该院工作人员最大的感受是，政府对公立医院的投入明显加大，这家公立医院实现了跨越式发展，成为了陕西省唯一一家县级三级医院。

2009年2月，免费医疗政策开始实施前一周，当时的神木县医院刚刚完成从旧院区到新院区的搬迁。新院区的建设，让医院背上了4000万的贷款。但作为整个神木县唯一一家公立医院，它搬迁后只有400张床位，连全县总床位数的1/4都不到。

△神木市人民医院

在基建、大型设备，人才引进等方面的资金问题，地方财政都给这家全县唯一的公立医院兜底。

△神木市人民医院的CT设备

△神木市中医医院

但是和2010年左右民营医院顶峰时占据全市医疗资源的3/4的床位数相比，其发展已逐渐式微。

在神木，民营医院的发展黄金期在上世纪90年代末。政府重视民营经济，这股“民营风”也吹向了医疗领域。2010年，神木县共有14家医院，除县医院外，其余13家皆为民营。免费医疗政策释放百姓就医需求，投资冲动更炽热地进入民营医院。

成立于2010年的惠民医院，是在免费医疗政策实施的第二年建院，当时，医院成立时，一下子提出设置床位400张，要和神木县医院持平。

△夜色中的惠民医院

在免费医疗实施前几年，一些民营医院确实赚到了钱。根据当时控费指标，一个住院病人的平均住院费用是4500元，因为收的病人多，医保上有十几个点利润。一位民营医院的院长算下来，“医保一年最多收过1300多万，除去成本，医院能有100多万利润。”

2016年，这家民营医院的的业务量开始下滑，其中一个主要原因是公立医院的扩张。神木县医院的病床数从400张增加到了800多张，而且，医保控费越来越严格，平均住院费用从4500元下调到了3500元。“从16年开始，基本处于持平状态，就是挣不了钱，也亏不了，略有赢利。首先医保赚不到钱，门诊可以挣点钱。”这位院长说。

随着利润的减少，神木的民营医院数量也有所减少。2003年，筹资1200万元建起的大兴医院，是神木县第一家代表大资本进入的民营医院，也是最早获得免费医疗定点医院资格的民营医院之一。2018年4月26日，大兴医院贴出通告，医院因为房屋拆迁即日停诊，之后再也没有复诊。“就等于是彻底关门了，主要还是因为医院不赚钱了。”一位了解大兴医院情况的当地人士说。

如今，神木目前有13家民营医院，比11年前神木提出“全民免费”医疗时少一家。这个数字曾一度超过20家。这13家民营医院，也在纷纷谋求转型之路。

“免费医疗”留下的“遗产”

神木民营医院的院长，和其他地区的民营医院相比，有一件事，不需要担心。

2018年开始，因为医保政策的调整，打击骗保成为了医保局的一项重点工作，“对我们神木的民营医院来讲，不存在这些问题。因为从10年开始，免费医疗政策就配套了严格的医疗费用控费机制，我们要持续发展，不可能投机取巧。”一位民营医院的院长解释，他们从来无需被“打击骗保”的工作吓到。

这一套费用控制机制由原神木县康复办主任，后来的神木卫健局局长张波主持制定。作为神木免费医疗制度细则的设计者，张波制定的这一控费框架10年来未有大幅调整，神木实行的依旧是总额控费和单病种控费结合的路线。

以住院补助为例，在单病种结合“非单病种”的补助机制下，设定人均报销总额、住院天数、药品占总药费比例、检查阳性率等多个指标，对进入医保定点的医院进行控费。

以产科为例，产科顺产的医疗费定额为1000元，剖腹产是2600，“这是红线，不能超过，超过了就要我们自己赔钱。下面也有个红线，医疗费用不能低于定额的90%，也就是说，剖腹产手术你的费用必须在2350以上，2600元以下。”

在总额费用控制上，神木规定民营医院的平均住院费用不能超过3500元。这同样是一条红线，如果超额，除去罚款扣分，超过的部分医保不予报销。

控费政策实行之初，在各家合疗定点医院，合疗办常年安排一个督察员，一份一份的检查每个出院病人的病例。一位民营医院的院长回忆，当时，每个医生诊疗病人的时候都很谨慎，“在10天时间里，如果平均费用超过了3500，我务必在下个10天之内把这些费用压下来。第二个10天如果还压不下来，第三个10天必须压。这时如果来了危重病人，花费太大，我们只能让患者到县医院去。”

除了医生每天要算账，医院医保科也要每10天算一次账，将账目结果报到医务科，医务科再对医院的业务做出调整。

在合理检查，合理诊断、合理治疗、合理用药、合理收费这些红线之外，具体如何划分诊疗费用，民营医院则可以根据患者情况，相对灵活的则调整诊疗方案。

10年里，制度也在不断的完善。最初38个单病种已经完善到了100多个，基本上能涵盖所有的常见病。

作为制度的执行者，各家医院院长对这一套医保控费制度评价很高。在神木的特殊的医疗环境下，这些政策的调控作用，甚至一定程度上促进了当地分级诊疗网络的形成，一些慢性病常见病患者倾向于到民营医院，大病则到公立医院就诊。

2010年，张波为了监管免费医疗的医疗费用，花费了200多万，买了一台IBM刀片服务器，建立起了一个VPN内网，将免费医疗的所有服务对象的照片、姓名、住址、医保号，全部储存在这个网络里。4年前，这个VPN的内网已经不再使用，取而代之的是医保报销系统。

虽然当年的监管系统已经不服存在，但神木“免费医疗”配套的医保监管制度，不仅让民营医院能够健康良性的持续发展，也使公立医院的平均住院费用多年来一直低于周围的县市。

“我们医院的平均住院费用在4000多，今年可能高点，在5000元以上，而全国其他二级医院的平均数是6000多。”神木市医院的一位负责人有些骄傲地强调。

隐去的改革者

长按识别进菜单查发信息