张掖基本医疗保险门诊慢性特殊疾病申报认定工作开始了

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为确保全区参保人员能够及时享受门诊慢性特殊疾病待遇，根据张掖市医疗保障局《关于进一步规范基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》（张医保发【2020】72号）、《张掖市医疗保障局关于转发<甘肃省医疗保障局关于进一步完善严重精神障碍门诊慢特病基本医疗保障政策的通知>的通知》精神。2021年我区城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊慢特病申报鉴定工作流程如下：

一、申报范围及地点

1、门诊慢特病是指诊断明确、治疗周期长、病情相对稳定、不需要住院治疗，由医保统筹基金支付的疾病。凡参加我区城镇职工、城乡居民基本医疗保险的参保人员，所患疾病属于政策规定病种范围，符合病种认定标准的，可按规定申报门诊慢特病。

2、符合慢特病条件的城镇职工、城乡居民可在规定时限内向居住地社区卫生服务中心或参保地乡镇卫生院申报，张掖农场职工（居民）门诊慢性病申报资料由张掖农场职工医院收集后交甘州区碱滩镇卫生院汇总上报。

3、河西学院学生门诊慢特病资料收集及鉴定工作由河附二院负责。

二、申报鉴定时间

2020年11月12日--12月12日各乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行申报资料收集整理工作，2020年12月11日-12月14日各乡镇卫生院、社区卫生服务中心将初审合格的申报资料按照《甘州区基本医疗保险门诊慢特病申报片区划分表》（附件7）送至审核认定的定点医院医保办，2020年12月15日-25日由承担审核认定定点医院医保办负责组织相关医疗专家进行门诊慢特病鉴定，鉴定合格的参保人员自2021年1月1日起享受门诊慢特病待遇。

三、门诊慢特病病种和支付标准

1、从2021年起，统一职工医保和居民医保门诊慢特病病种，统一后的门诊慢特病病种和年度最高支付限额详见附件1。

2、门诊慢特病不设起付线，在相应病种年度最高支付限额内，职工医保、居民医保统筹基金分别按政策范围内费用的80%、70%报销，使用乙类药品和诊疗项目所发生的费用，参保职工、居民先由个人分别自负10%、20%后再进行报销。城乡居民大病保险和医疗救助按现行规定执行。职工自负的费用可从个人账户中支付。

3、参保人员患有两种以上门诊慢特病的，最多申报两个病种（主要病种和一个附加病种），其年度支付限额按两个病种中最高的支付限额确定，不得将主要病种和附加病种年度最高支付限额累加计算。

四、申报需提交资料

1、城镇职工、城乡居民需提供二级及以上医院（含张掖仁济医院、张掖复兴风湿病医院、张掖天慈阳光医院、张掖手足创伤骨科医院、张掖红十字精神病院、张掖安贞妇产医院、张掖圣德医院），市域外二级以上定点医疗机构的诊断证明、检验、检查报告单或申请病种相符合的住院病历作为申报资料。

2、门诊慢特病Ⅰ类病种中慢性肾功能衰竭（透析治疗）、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤门诊治疗、白血病门诊治疗、血友病、结缔组织病、苯丙酮尿症、脑卒中、结核（耐药性结核）属随时申报病种，需提供本人近两年有认定意义的二级及以上定点医疗机构完整住院病历复印件一份（须加盖医院病案专用章）、社保卡或身份证复印件两份、《甘州区基本医疗保险门诊慢特病申请表》（一式两份）。

五、相关要求

1、门诊慢特病Ⅱ类、Ⅲ类病种每年认定一次，参保人员申报Ⅱ类病种的，须提交本人近两年有确诊意义的完整住院病历复印件一份（须加盖医院病案专用章）；申报Ⅲ类病种的，可提交二级及以上定点医疗机构和医保医师（含检验、检查医师）出具的门诊诊断证明、检验、检查报告单，社保卡或身份证复印件两份、《甘州区基本医疗保险门诊慢特病申请表》（一式两份）。

2、门诊慢特病认定工作每年进行一次，慢特病病种在享受年度内不得随意变更，确需变更的（只限Ⅰ类随时申报病种），须按原申报、审批程序重新办理。未按规定参加职工及居民医保的，不享受门诊慢病报销待遇。

3、患有Ⅰ类病种的参保人员和符合慢特病条件的建档立卡贫困人口和边缘户可随时申报，随时认定，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心统一收集汇总报定点医院鉴定。定点医院在收到资料的7个工作日内进行审核认定，经审核不符合条件的，应及时告知并退还相关资料，鉴定合格的按相关流程报送。

4、凡确定为城镇职工、城乡居民门诊慢特病的参保人员，可选择由医保部门确定为门诊慢性病定点医疗机构的乡镇卫生院、社区卫生服务中心或二级以上医院（含张掖红十字精神病院、张掖仁济医院、张掖复兴风湿病医院、张掖天慈阳光医院、张掖安贞妇产医院、张掖圣德医院、张掖市儿童康复中心）就诊,非定点医院、药店费用不予报销。

5、异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员应在居住地选择定点医疗机构作为其门诊慢特病定点医院，发生的医疗费用由个人先行垫付，城镇职工、城镇居民于每年年底前持居住地定点医疗机构门诊收费专用票据、相应机打处方或清单等资料到滨河新区甘州区政务大厅二楼四号厅医保窗口办理审核手续，咨询电话：0936--8214935；农村居民由户籍地乡镇医保办收集汇总后统一报送；河西学院学生转外就诊、门诊慢特病费用由河附二院医保办负责收集报送。确因特殊情况未在规定时限内报销的，可在次年3月底前完成审核报销，且不计入次年补助限额。

6、经定点医疗机构转诊转院并享受Ⅰ类病种待遇、Ⅲ类病种中的残疾儿童康复治疗、儿童孤独症参保人员，在转诊转院定点医疗机构的复诊、复查费用，纳入报销范围。其他病种在统筹区外就医的费用不予报销。

7、建立城镇职工、城乡居民门诊慢特病复审机制，从2021年起，女性盆腔炎、布鲁氏菌病、普通结核、丙肝每1年复审一次；血小板减少性紫癜、癫痫、椎间盘突出每2年复审一次；脑卒中后遗症每3年复审一次；乙肝每4年复审一次；甲状腺功能异常每5年复审一次，其他病种暂不复审。患有复审病种的参保人员，应按要求及时参加复审，经复审，对不再符合门诊慢特病准入标准的或拒不参加复审的，取消其享受门诊慢特病相关待遇，其复审费用按门诊慢特病支付标准，纳入统筹基金支付。

8、以前年度已按规定享受门诊慢性病待遇的参保人员，可按慢性病申报流程在规定时间内申报附加病种，主病种没有变化的，《甘州区基本医疗保险门诊慢特病申请表》中“申报病种”栏目不用填写，只填“附加病种”栏，提供相关申报资料，过期不再安排审核。