桐庐县中医院慢病管理实践，助力紧密型县域医共体建设

当信息系统打通后，分级诊疗秩序会建立得更好！

如果把分级诊疗制度比喻成我国基本医疗制度的火车头，那么县域医共体建设就是火车的车轮，在漫长崎岖的医改道路中，需要以车轮为“抓手”一步步向终点趋近，最终带动分级诊疗格局形成。

近年来，随着经济发展，人口老年化和城镇化进程的加速，目前，我国慢性病患者已超过3亿人，疾病负担已占到总疾病负担的70%，所产生医疗费用的增长速度已经极大超过我国居民的承受能力。同时，以糖尿病为代表的慢病已呈年轻化发展趋势，严重影响到居民的生活质量和身体健康，慢病管理刻不容缓。

目前，我国已经形成了以三级医院为指导、以社区卫生服务中心为中心、以社区卫生服务站为基础的慢性病三级预防体系。桐庐县中医院作为桐庐县域医共体之一，在助力紧密型县域医共体建设、推进两慢病患者到基层就诊和管理过程中扮演了重要角色。

此次，医学界内分泌频道邀请到桐庐县中医院医共体副院长郑国新、内分泌科主任皇甫烨辉医生，分享其慢病管理与医疗资源下沉实践经验。

桐庐县中医院与钟山乡卫生院建立医共体，为城下村提供家庭医生签约服务/ 图源：被访者

从单一至综合，

县域医共体建设需转变管理视角

根据国家分级诊疗制度建设与高血压、糖尿病分级诊疗试点的要求，浙江省推出了关于分级诊疗改革的通知，其中提到：

坚持以基层为重点、防治结合的原则，以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，依托县域医共体和城市医联体，建立起医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，引导“两慢病”患者到基层就诊和管理。

郑国新 认为，慢病管理与医共体建设是相辅相成的，后者的目标是为了进一步落实分级诊疗政策。慢病管理作为一个突破口，在地方上如果能抓好，便可以体现出分级诊疗的优势。医共体建设则为慢病管理打下基础。

桐庐县医共体管理委员会于2019年2月13日成立，3月7日授牌了3个桐庐县域医共体，分别由桐庐县第一人民医院、桐庐县第二人民医院、桐庐县中医院牵头13家乡镇卫生院组成3家医共体。 其中，桐庐县中医院牵手旧县街道卫生服务中心等5家成员单位，争取在2020年两个慢病（糖尿病和高血压）县域就诊率达到90%，基层就诊率达到65%。

郑国新表示，此次改革使整个医院的管理体制发生改变，从聚焦于中医院本身转变为整个医共体涉及到的各个单位，医院功能由医疗为主，转移至医疗与公共卫生服务双开展。“我们不仅仅需要考虑中医院本身，目前还需要考虑到整个医共体的成员单位，包括人财物的统一管理、信息化建设、统一的医保目录与耗材物资等方面”，构建起“一家人、一盘棋、一本账、一个目标、一条心”医共体发展模式。

桐庐县医共体目标是建立县域统一的检验、影像、心电、病理、消毒供应等共享中心，实现医共体内及医共体之间的资源共享。桐庐中医院医共体目前已建立影像、心电分中心及消毒供应中心，建立县域中医诊疗中心，推广微创外科和腔镜手术。

同时，该院的医保支付方式也经历变革，从2020年1月1日开始实行住院按DRG支付，门诊结合基层院区补偿机制当量法考核支付。在总额预算管理方面，医院实施了“总额预算、结余留用、超支分担”的激励约束机制。

郑国新表示，两慢病管理、紧密型医联体的建设除了与城市三级医院联动外，还需要落实基层卫生院排班坐诊和全科医生带教工作。目前，桐庐县中医院在高血压诊治方面与上海市瑞金医院联动，糖尿病诊治方面与杭州市第一人民医院对接，经过人员培训，该院关于慢病的诊疗更加规范、医护能力素质得到提升。积极开展全科家庭医生签约服务，把中医院糖尿病、高血压诊疗专家纳入家庭医生签约团队，全面融入团队管理服务。

而在县级医院医疗资源下沉院区的过程中，郑国新发现牵头医院遇到不少挑战。医疗资源下沉需要县级医院安排医务工作者深入基层进行坐诊和带教，实践家庭医生签约制度，这一过程加重了县级医院的工作压力。

其次，相关制度框架已搭建完整，在落实层面上，医院需要更多政策的配套和倾斜。例如在县域医疗信息系统对接过程中，基层基础配套设施不完善，信息化建设需要更多资金支持等。

桐庐县中医院医生与基层院区全科医生间的互动

主动“下乡”，

为基层患者远程诊疗

内分泌科皇甫烨辉医生 依然清晰记得桐庐县钟山乡一位患者远程会诊的经历。

一位患有糖尿病的老年男性干农活时候脚被树枝刮破，三天之后伤口发炎化脓，患者到基层院区就诊，医师为其配了碘酒与消炎药。

皇甫烨辉恰好在架构远程医疗信息系统，得知此事后，他请当地医生联系该患者。通过视频会诊，皇甫烨辉发现患者自行用纱布将土草药包在脚上，整个脚背全部坏掉，脚趾头发黑。

皇甫烨辉意识到事情不妙，因为糖尿病足病情恶化后，患者可能面临截肢、败血症甚至生命危险。于是他当天通过转诊系统将患者接到桐庐县中医院，通过控制血糖、消炎与清创等手段治疗，患者最终慢慢恢复。

此次远程会诊让皇甫烨辉感受到农村慢病患者需要更多的健康管理与指导。而远程会诊可以超越时间和地理范围限制，在为患者提供及时诊疗服务的同时，帮助患者节约时间、经济成本。

皇甫烨辉医生为患者提供问诊服务

目前，桐庐县中医院成为医共体牵头单位，成员包括桐君街道社区卫生服务中心、旧县街道社区卫生服务中心、横村中心卫生院、莪山畲族乡卫生院及钟山卫生院。

皇甫烨辉主要负责横村和旧县两个院区。他发现医共体建设与之前的两慢病管理存在区别。医生下乡坐诊的形式已经满足不了医共体建设的需求，想要提高基层诊疗水平，除了对基层医生进行帮扶带教、帮助诊断疑难病例之外，还需要对患者进行慢病管理健康宣教，提升患者自我管理能力，减少并发症发生。两种模式相结合，可以提高基层就诊率，患者流失率将相应减少。

两年多的下 乡经历让皇甫烨辉看到一些变化：农村患者的依从度逐渐提高、参与科普宣讲的积极性增加。同时，基层医生在对患者深入了解的基础上，能够对其进行健康管理与用药指导。“当信息系统打通后，分级诊疗秩序会建立得更好”，皇甫烨辉说。