结直肠手术难入门？先掌握这套血管走行图！

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导读

对于结直肠手术，术前掌握好血管系统的解剖学知识，是一位优秀外科大夫必须掌握的基本功。

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结肠的动脉

肠系膜上动脉

盲肠和升结肠的血供来自肠系膜上动脉的两个动脉分支：回结肠动脉和右结肠动脉 （图1） ，它们形成的动脉弓发出分支到结肠壁中部。

图1 大肠动脉血供的图解

这是基本形式，另有许多不同的变异

当血管支到达结肠表面时，它们分成短的和长的分支，前者提供结肠内侧或结肠系膜缘的血液供应，而后者则给结肠外侧和对系膜缘供血，长支同时发出小的分支到肠脂垂。

结肠中动脉

横结肠的血供来自肠系膜上动脉的结肠中动脉。有研究发现大约1/3的人结肠脾曲由结肠中动脉供血；剩下的人脾曲和横结肠左侧部分的血供由左结肠动脉提供，它是肠系膜下动脉的一个分支。

肠系膜下动脉

肠系膜下动脉起自腹主动脉第3腰椎下方对面，在发出其第一分支前动脉的长度为1.5~9.0cm不等。

肠系膜下动脉的分支有左结肠动脉，后者又分出升支和降支至降结肠，1~9支乙状结肠动脉至乙状结肠以及直肠上（痔）动脉至直肠（图1，图2C）。大约40%的人存在副结肠中动脉。

边缘动脉（Drummond动脉）

边缘动脉由一系列回结肠、结肠右、结肠中、结肠左和乙状结肠动脉分支形成的动脉弓组成。它们形成了一个环状血管网。边缘动脉平行于大肠系膜缘，距肠壁1~8cm （图2A~C） 。它可能也可能不终止于直肠上动脉 （图2C） 。然而，有时这一动脉的连续性在一点或多点被打断。

图2 右结肠动脉的变异

A.常见形式；B.在“X”处边缘动脉不完全；C.至左半结肠的动脉可能会有比图示更少的乙状结物动脉

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直肠和肛管的动脉

直肠和肛管的动脉包括单支直肠上动脉、成对的直肠中动脉和直肠下动脉及骶正中动脉。一个单支动脉和两对动脉为直肠和肛管供血（图3）。直肠上（痔）动脉源自肠系膜下动脉，下降至直肠上端的后壁。在为直肠后壁供血的同时，它分叉并发出左、右支至直肠中段的侧壁，向下至齿状线。

一项研究发现直肠中动脉的主干位于直肠颈部下方，当将直肠与精囊、前列腺或阴道分离时有可能被损伤。根据经验，女性的直肠中动脉常常缺如，它可能被子宫动脉取代。而在男性，直肠中动脉主要为直肠肌层和前列腺供血。

直肠下（痔）动脉源自阴部内动脉，向腹侧、内侧走行，为齿状线远端的肛管供血。

骶正中动脉从腹主动脉分叉的上方发出，向下至腹膜下低段腰椎、骶骨和尾骨的前表面。它发出一些非常小的分支至直肠后壁。

图3 直肠和肛管的动脉血供图解

不可见骶正中动脉发出至直肠后壁的小分支

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结肠、直肠和肛门的静脉回流

结肠静脉与动脉伴行。右侧，静脉参与组成肠系膜上静脉。肠系膜上静脉引流结肠降段和乙状结肠的血流，向上组成肠系膜下静脉。

直肠的静脉回流至直肠上静脉，再回流至肠系膜下静脉，这属于门脉系统。直肠中和直肠下静脉回流入回肠内静脉，然后进入体循环 （图4） 。请记住在直肠上静脉 （门脉系） 和直肠中、下静脉 （体循环系） 之间的交通支，这组成一个门体分流系。

图4 直肠和肛门的静脉回流图解

肠系膜上静脉回流入门脉系统，直肠中、下静脉回流入体循环系统。这两组静脉间形成的静脉丛形成一个门腔交通支

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结肠的淋巴回流

大肠淋巴结分为四组：结肠上组，位于肠壁的浆膜下；结肠旁组，位于边缘动脉上；中间组，沿大动脉分布（肠系膜上下动脉）；主要一组，位于肠系膜上下动脉的根部（图5）；最后一组包括肠系膜根部淋巴结和腰左淋巴结。

图5 结肠淋巴管

结肠淋巴管与动脉伴行，引流到系膜根部的主要淋巴结，途径网膜、结肠旁和结物系膜淋巴结

广泛的结肠切除应包括由一支主要动脉供应的整段结肠，这样尽管不能全部但也会大 部切除这段肠管的淋巴引流 （图6） 。

图6 结肠切除范围

切除的结肠应包括一支主要动脉供应的整个区域及病变本身。大部分的淋巴引流系统也应包括在内。结肠不同部位病变的切除范围（阴影所示）如图A-F所示，箭头示病变部位

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直肠和肛管的淋巴回流

直肠和肛管的淋巴管引流组成了两个壁外淋巴丛。一个位于齿状线上，一个位于齿状线下。上丛引流的淋巴经直肠后淋巴结进入一串沿直肠上动脉至盆腔的淋巴结（图7）。一些与直肠中下动脉伴行最后进入下腹部淋巴结。在齿状线以下，淋巴丛引流至腹股沟淋巴结。

图7 乙状结肠、直肠和肛门的淋巴回流

齿状线以上，淋巴回流入肠系膜下淋巴结；齿状线以下，回流入腹股沟淋巴结

壁外淋巴管的“分水岭”位于齿状线。壁内淋巴的分水岭较高，位于直肠中瓣水平（图8）。这两个标志可以“2、4、8”的形式牢记在心。

• 2cm =肛缘距齿状线。

• 4cm =外科肛管（齿状线上下）。

• 8cm =肛缘距直肠中瓣。

直肠的病变很少向下扩散，可能仅有2%向下扩散。在前切术中可切除肿瘤远端2~3cm处的正常肠管。

图8 肛门直肠淋巴回流图解

壁外回流的分水岭位于齿状线（图7），壁内回流的分水岭位于直肠中瓣水平，距肛缘上约8cm。RA.直肠下动脉；MRA.直肠中动脉；SRA.直肠上动脉；LRV.直肠下瓣；MRV.直肠中瓣；SRV.直肠上瓣

本文首发：医梯研习平台

本文作者：John Skandalakis

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