李建民教授:血淋难治?这个方很好用!

图*北京市中西医结合医院肾内科主任 李建民教授

李建民教授，从事肾脏病临床和科研工作近三十年，积累了丰富的临床经验，擅长中西医结合诊治各种慢性肾脏疾病，对糖尿病患者合并泌尿系感染具有独到的认识，临床治疗中取得较好的临床效果。

李老师认为，糖尿病合并泌尿系感染的病机发展变化快，临床证候变化多端，病情易反复发作；应首先强调对糖尿病本病的治疗，防治感染由急性期向慢性期过渡，在慢性阶段要辨证论治，临证中重在病症结合，讲究中西并重。

小师妹今天将李老师的治疗经验总结梳理并分享如下，以期为广大中医师提供临床思路。

认识病机

确定治则

糖尿病患者尤其是血糖控制不佳者：

• 体液免疫功能受损，细胞介导的免疫功能也下降；
• 白细胞趋化性下降，吞噬作用减弱，杀伤能力减低；
• 蛋白质代谢受损，体内蛋白质合成减少，分解加速，使免疫球蛋白、补体、抗体和酶等重要物质生成能力降低，从而减弱了机体对感染的防御能力；
• 全身营养不良、免疫机能低下且常合并各种慢性并发症包括血管和神经病变，使机体防御功能明显低下，而易并发各种感染。
• 由于糖尿病患者常并发神经性膀胱和尿潴留，常可造成排尿不畅和残余尿，使细菌残留于肾盂及膀胱中，并迅速繁殖，使糖尿病患者的泌尿系感染的发生率明显增加。
  

李老师认为：

本病中医病机以脾肾气虚或肝肾阴虚为本、湿热毒瘀互结为标。

病位：以脾、肾、肝、膀胱为主。

病性：为本虚标实。

病理因素：虚、湿、热、瘀、毒。

病机：肾络瘀痹、毒瘀互结、伤阴耗气是其关键。

临床分型：

阴虚湿热下注膀胱证；

气阴两虚兼有湿热证；

气滞血瘀湿热下注证；

脾肾阳虚兼有湿热证。

根据病机确定治则：

初期—清热利湿解毒、活血凉血通络。

中期—调补气血，兼有清热利湿解毒、活血化瘀通络。

后期—多补益脾肾、活血通络祛浊，及迁延期温补脾肾为主兼清湿热化瘀。

治疗中不忘糖尿病患者素体阴虚，自身免疫力及抗病能力下降的特点，治疗上强调从提高人体的正气入手，驱邪外出；符合《内经》“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”的治疗理念。

防治感染

由急性期向慢性期过渡

《素问·阴阳应象大论》所说：“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤……其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”

李老师强调，糖尿病患者一旦出现泌尿系感染，则应争取早诊断，早治疗，防治疾病的发展与传变。

急性期患者的正气尚足，治疗应主要以驱邪为主，兼安未受邪之地，来迅速控制病情，防治病情发展。

治疗上重视生活调理、调畅情志，增加机体抗病能力，同时根据患者的症状、体质，结合糖尿病患者肾阴虚有热的共同特点进行辨证论治，在清热利湿的基础上，注重补益气阴。

李老师多根据脏腑之间的关系进行选方用药。

• 肝肾为母子关系，当感染初期，主要表现为标实为主，实则泻其子，以龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤等为主清利肝经湿热，兼以滋养肾阴。
• 由于膀胱为腑，肾为脏，泌尿系初期以清膀胱腑热为主，多选用八正散、小蓟饮子、萆薢分清饮进行加减论治，临床疗效确定。

慢性阶段

扶助正气，鼓邪外出

糖尿病患者合并泌尿系感染一旦进入慢性阶段，病情易反复发作，且不断进展，终至脾肾衰败，邪毒留恋，缠绵难愈。

李教授认为，在慢性阶段治疗应补后天，实先天，兼用清利之品，将补肾健脾贯穿始终，且根据气、血、阴、阳虚损的不同，分别选用益气、养血、滋阴、扶阳的药物。

临证中常告诫我们：慢性泌尿系感染反复发作的虽然表现为瘀热的临床症状，但总以正虚为本，治疗中当扶正祛邪，切勿贪功求快，屡增清利、化湿、逐瘀祛邪之品，而忘扶正固本。此虽可取一时之效，但终祸人不浅。

李老师强调：留得一分正气，便有一分生机，越是感染缠绵难愈，越要加强扶正固本，不可本末倒置，以犯虚虚之戒。

只有正气恢复，阴精充沛，才能增强机体抗病能力，驱邪外出，减少疾病发作，提高患者的生活质量。

李老师多选用生黄芪、太子参、白术补肾健脾，女贞子、旱莲草补肾填精，生地、芦根养阴清热，熟附子、淫羊藿，仙茅温补脾肾之阳，当归、熟地黄补血养血，同时配合少量清热利湿之品。

症、病结合

临证之时的注意事项

李老师强调在治疗中，对症辨病为首要，根据证候的线索，诊断出归属疾病；在病确定的前提下，结合临床症状进行辨证论治。

例如糖尿病患者出现了血尿的症状，

首先我们要排除结核、结石、多囊肾、肾炎等，才确定为泌尿系感染

然后进行辨证，区别湿热下注，肝经郁热，肾阴亏虚、燥热内扰等，来更好地选方用药。

李老师将辨证与辨病论治巧妙结合，不仅可杜绝误诊的发生，还可根据同一疾病中不同的症状进行辨证论治，从而收到较好的临床疗效。

中西并重

多法联用

李老师精中融西，在中医辨证论治的基础上，强调本病的西医生理学基础及病理学演变规律，重视实验室的理化检查和微生物检查培养，不仅重视普通细菌检查培养，还重视特殊细菌的排查，如L型细菌；并密切关注现代技术对中草药的作用机制，进行分析研究，将西医学的新理论、新方法应用到古老中医学，真正体现了与时俱进的学术理念。

李老师遇此类病证，主张客观分析，权衡主次，评审阴阳，灵活辨证，多法联用。

喜用养阴清淋汤为主方，

• 气虚重，加生黄芪、太子参、白术
• 阴虚重，加二至丸及黄精、菟丝子等
• 湿热明显，加萆薢、石苇、冬葵子、灯芯草等
• 淋证日久不愈，阳气亏虚，加用制附片、肉桂、鹿角胶、淫羊藿等

还根据病情，对患者采取饮食调治、心理疏导、中药保留灌肠、针灸、贴敷等方法，以有效控制病情发展，改善临床症状，在中医辨证论治的同时，根据临床检查的结果，选用敏感抗生素进行治疗。

因为认识到糖尿病反复发作性泌尿系感染与糖尿病性神经性膀胱、尿潴留关系密切，所以在治疗糖尿病合并泌尿系感染常常联合甲钴胺、依帕司他等营养神经药物。

糖尿病性神经性膀胱和尿潴留改善了，同样能提高临床疗效、缩短病程、减少复发；同时对患者的血糖、血脂、微循环进行综合调理，均体现了中医的整体观。

病案举例

患者：女，85岁。

初诊：2012年6月22日。

主诉：反复尿频、尿急、尿痛，加重伴肉眼血尿2天。

现病史：患者于2年前，无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，无发热，在某医院检查，诊断为泌尿系感染，给予抗炎（具体检查及所用药物不详）治疗1周后，尿频、尿急、尿痛症状好转，停用药物治疗。此后每因劳累、休息不好等发作，抗炎治疗后能缓解，近半年来，泌尿系感染的发作频次明显增加，每月发作1～2次，2天前因着凉再次出现尿频、尿急、尿痛，小腹坠胀，在家自行服用头孢地尼胶囊0.1g，3/天，症状无改善，来我院求治，门诊以“泌尿系感染、糖尿病”收入院。入院时症状：尿频、尿急、尿不尽，小腹坠胀，口干，喜饮，双下肢乏力、有针刺样疼痛，大便干，1次/2～3天。舌体瘦小，舌质红，以舌尖为明显，苔黄腻，脉弦细。

查体：体温37.6℃，脉搏78次/分，血压130/85mmHg，心肺(-)，双肾区无叩击痛，小腹部正中轻压痛，神经系统检查未见明显异常。

检验：尿常规：蛋白++，潜血+++，红细胞满视野，白细胞250个/HP，细菌2126个/μL；尿培养，大肠埃希氏菌，多重耐药。

检查：泌尿系超声：双肾、输尿管未见异常，膀胱内可见有少量残余尿。

西医诊断：急性膀胱炎，2型糖尿病。

中医诊断：血淋。

中医辨证：气阴亏虚，兼有湿热。

治法：急则治其标，治以清热、利湿、通淋为主，佐以益气养阴。

方药：车前草30g、石韦20g、海金沙15g、金钱草20g、生地榆20g、白茅根30g、川牛膝30g、虎杖15g、南沙参15g、生地黄15g、生薏苡仁20g、熟大黄6g。

颗粒剂7剂，每日1剂，早晚分2次冲服

二诊：2012年6月29日，服用上药7剂，无尿频、尿急、尿不尽，小腹坠胀消失，口干不明显，仍有乏力，大便通畅，1次/d，舌质红，苔薄腻，脉弦细。舌体瘦小较前改善，舌苔变薄。

上方去海金沙、生地榆，加用生黄芪20g，山药20g，丹参30g。颗粒剂10剂，每日1剂，早晚分2次冲服。

三诊：2012年7月5日，患者服用上药7剂，无尿频、急、痛，无小腹坠胀，无口干，下肢乏力较前好转，大便通畅。舌质红，苔薄，脉弦细。

调方如下：山药20g、生黄芪20g、女贞子10g、旱莲草20g、益智仁10g、仙灵脾12g、菟丝子15g、石苇10g、冬葵子10g、丹参30g、茯苓30g、火麻仁10g。10剂，配方颗粒，每次1袋，每日1次

随访：2013年3月6日，患者未再出现尿频、尿急、小腹坠胀，泌尿系超声检查，患者无尿潴留。