禁止医生“飞刀”，坑的是求医难的病患！

　　冰川思想库研究员 | 关不羽

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　　近日，随着相关部门发布的《关于印发2020年医疗行业作风建设工作专项行动方案的通知》，一场轰轰烈烈的医疗行业“整风”运动开始了。

　　各地纷纷出台规定，打击的对象包括红包、回扣、提成等久为诟病的医生“黑色收入”，也包括争议不大的灰色地带——“飞刀”。

　　例如，河北省卫健委最新印发《河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法》显示，医院所聘医师违反《医师外出会诊管理暂行规定》，擅自外出会诊1人次，医院将被扣除1分。

　　▲网络热议的《河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法》（图/河北省卫健委网站）

　　北京也有数家医院对本院医生外出“飞刀”划下红线，除了正规流程的院级会诊外，私下外出的诊疗活动被一概禁止。

　　还有广州地区医生表示，当地某知名医院要求医生将过去数年间的“飞刀”和外出讲课收入全部返还。

　　“飞刀”被禁，甚至追溯既往，是否合理？此事真值得议一议。

　　01 为什么会出现“飞刀”？

　　“飞刀”一词的出现，始于上世纪80年代。当时国内有医生会在周末乘坐飞机或其他交通工具到外地医院“接私活儿”，主要是开刀做手术。坐飞机去开刀，因此谓之“飞刀”。
“飞刀”当然不是义务劳动，而是手术组织方会支付劳务费、专家费，成为医生的额外收入。根据距离远近、病情轻重等等条件不同，“飞刀”费用在几千到几万元不等。
“飞刀”现象存在多年，但和回扣、提成、红包的“黑色收入”不同，民愤不大，甚至可以说是很受欢迎。
原因很简单，这么大的国家不可能医疗资源平均分布，总是中心城市相对富集。地区之间的差异就需要资源的流动。
医疗资源中，药品器械最好办，天然有流动性。大型设备则很难办，基本上是固定的。而医生介于两者之间，虽然不能买卖，但是长着腿可以跑。
“飞刀”就这样自然而然产生了，在一定程度上弥补了医疗资源分布差异，患者可以获得更方便更高质量的医疗服务，因此也不怎么拉仇恨，在体制上也没有彻底被堵死。

　　▲图/图虫创意
前前后后、各个层级试图将“飞刀”纳入行政管理体制。出过各种管理办法，其中各有侧重不同：
有的是出于降低患者费用的良好目的，试图以行政管理的方式限制劳务费、专家费；
有的是人力资源输出方和输入方之间的利益博弈，前者搞了一套审批和付费机制，禁止所管辖的医生“私下受邀”开飞刀；
还有医疗机构和医生之间的博弈，复杂的规定无非是医疗机构以什么名义、多少比例从医生的劳务费中“抽份子”。
那些看似复杂的行政管理措施无非是价格管制、利益分配两大脉络，价格管制是我国行政管制的传统项目，管得住、管不住是一回事，管不管则是另一回事。
其实用脚趾头想，也是管不住的。如果限价太低，要么人家不“飞”了，要么合理的劳务费用转向了黑色的红包回扣，结果更乱。
利益分配被纳入行政管理的问题更大。本来利益分配应该是商业途径解决，利益各方面对面谈，坐地起价、就地还钱，然后签合同执行就是了。
但是，医院是不尴不尬的所谓公立公益事业属性，商务活动受限。管理层和医生之间不仅是业务管理，还是人事依附的上下级。
各种纠结的关系摆在那里，甲方乙方那么对等谈判不可想象。于是，就成了一纸规定了事。看上去管理效率很高，其实漏洞百出。
不能随行就市、明码标价的分润，也没有真实的信息交流，规定就高还是就低、执行是严管还是宽管，全看管理者的“心情”。
至于怎么让管理者的“心情”好，你懂的……
因此，“飞刀”本身不是问题，很单纯的劳务取酬。
可是因为其复杂、纠结、混乱的管理体制，衍生出很多问题。以近年的政策取向，被“整风”其实也不是意外。

　　02 “飞刀”不复杂

　　“飞刀”不是中国特色，外国也有，而且很常见。
因为没有什么大国可以按照想象去“均衡布局”医疗资源。医疗资源总是在人口密度大、经济富裕、科研教育条件好的地区多一点、相反则少一点。因此，也得有资源流动、也有“飞刀”，甚至“飞刀”是常态化的。

　　以美国为例，就那么4个人口500万以上的超大城市，3.8亿人口大部分生活在5万—10万人的中小城市中。平时看个常见病，地方医疗机构足够，搞一堆高级人才蹲点纯属浪费。

　　有了疑难杂症，那不就得请“飞刀”来吗？多年来就是这么做的，并没有什么复杂难解之处。

　　可见，“飞刀”不是问题，管理才是问题。

　　医疗体系本质上由三部分组成：医院及设备等重资产的医疗资产；日常营运的管理体系；以及医生护士等人力资源。整个行业管理就是围绕这三部分开展的。

　　▲图/图虫创意

　　仍以美国为例，有分工明确的三种组织：医院集团管资产，管理集团负责营运，以及医生组织负责服务。它们是医疗体系构成的“三元色”，彼此可以在不同层面上拼配混搭。

　　一般而言，越是规模庞大的医疗集团，分工就越明确，效率也更高。

　　“飞刀”就是医生集团和管理集团之间的商务合作，医院集团首先就被排除在外了。医生组织和管理集团之间又是明确的供需关系，只要能匹配，也就可以合作愉快了。

　　最灵活的是医生组织，小到一个人一把刀的“个体户”独行侠，大到数千人的大型集团，都一样。谈完合同就执行，没有什么枝节。

　　再到医生组织的内部分配和管理，也是如此。双方合意、形成契约、按约执行，最后加一条，出问题找法院。体系很简洁。

　　至于费用报酬，长期市场运作，价格公开透明，也不是问题。

　　“飞刀”这种常规操作，从来不是问题，也不会成为什么问题。

　　反观我们的医疗管理体系，行政牵头，每个医院都是人、财、物全管，具体而微的“小王国”，其中复杂的利益关系、人事关系永远理不顺。

　　“飞刀”有钱赚，医院要插手、管理部门要关心、医院和医院之间要博弈，衍生出一大堆利益冲突。

　　人家的管理没出问题，我们的管理就出问题，差别在于根本逻辑不同。

　　市场化的商务逻辑是做“减法”的，尽可能减少枝节，寻求解决问题的最短路径。

　　比如说，“飞刀”和你医院集团有关吗？你管大楼和CT机，本地医生用还是外地医生用关你何事？医院集团就不掺和了。

　　这就是以利益分配为线索，可以最大限度排除干扰——谁也不想给不相关的分钱。等利益相关各方谈妥后立约执行，问题就解决了。

　　行政管理的逻辑是做“加法”的，多一个问题多一套规定，相应地多了一套权责。而后争权卸责又折腾出一堆问题，进入下一轮“加法”模式。

　　那么再“加法”一遍，直到沸反盈天无法了解，一刀切地“禁止”了事。不是问题的就变成了问题，最后成了难题。

　　“飞刀”这事本来就是医生赚点辛苦钱，病人得到更好救治的简单逻辑，经过行政管理反复做加法，就变成了“讲奉献”的道德问题、滋生腐败的廉政问题、坚持合规性的法治问题……

　　当然，钱的问题还是不能公开谈、直接谈、理直气壮地谈。于是，问题还在。

　　▲“丁香园”公号上，关于“飞刀”问题讨论点赞最多的三位网友留言

　　这也是行政管理思维的特点——解决问题是次要的，解决问题的形式是主要的。于是，问题还是那个问题，就是更复杂了。

　　03 结语：走出怪圈的勇气

　　道理其实都懂，但实践是很难的。
老问题摆在那里，用老办法去解决，失败了也没什么责任。
比如说医疗行业的红包、回扣、提成“三大脏”，解决多少年也没弄利索。搞创新的思路去解决，那出问题谁负责？
行政管理永远是避免责任优先，最好是在最安全的地方假装用力。因此，老办法“整风”再来一遍。
其实谁都知道解决不了问题，便要做点噱头，于是灰色的“飞刀”就拉出来“祭刀”了。
因为整“飞刀”固然整不了风，却可以整人。一部分人的痛苦系数增加，总能满足另一部分人的快感。
比如赚不到劳务费的医生会有快感，从“飞刀”中没有获益的管理者会有快感，这些人会点赞、会叫好，这就为最后宣布整风胜利打下了基础。
这就是行政管理的技巧。要之也无甚深意，只要洞察人性的黑暗面，并且巧妙发挥就是了。这就是整风之类的“老办法”长盛不衰、屡败屡战的道理。
其实，“老办法”背后的“行政包打一切”才是问题的根源。
前面讲的在医疗体系中资产管理、运营管理和人力资源管理分离、分立，并非什么秘密，也试图模仿引进过。相关“管理集团”进入医疗系统热闹一时。
但是，“老办法”没有破，强势行政弱势市场的格局没有变，新方法只能是新瓶装旧酒，顺便换换利益格局罢了。
到头来，还得用更老的办法——“整风”并兼整人罢了，至于这些老办法、老老办法能不能奏效，谁用谁知道。
走出“老办法”的怪圈是要有勇气的，然而今天的中国社会并没有。【完】