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今天的夜急诊病例，来自一个印度同道分享的惨痛教训——
病例介绍
60岁男性，急性上腹绞痛2天，伴背部放射痛，伴中度恶心，间断发热，就诊时体温37.8℃，无寒战。既往类似症状轻度发作，外院冠脉CT提示轻度心肌缺血，小剂量阿司匹林口服治疗。慢性烟酒史，两年前已戒除。（原作未提及查体情况）
完善相关检查，血常规：白细胞 （WBC） 17.8x109/L，胆红素、肝酶、脂质水平正常。血清乳酸脱氢酶 （LDH） 820U/L，余心肌酶正常。腹部B超示胆囊结石，胆管未显影。
诊治经过
收治入院行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC），设置腹腔CO2压力为12mmHg，手术过程平稳，血流动力学稳定，维持呼气末CO2分压35mmHg。术中探查见胃肠道正常，胆囊炎症，术中胆道造影未见明显异常。
术后第二天，患者突发严重腹痛，胸骨后不适，伴8-10次绿色软便。查体患者腹部平软。生命体征平稳。心电图无异常，心肌酶LDH持续升高。腹部X线示多处小肠肠管扩张，伴气液平。腹部B超示小肠肠管蠕动亢进。肠系膜血管B超未见明显异常。
考虑患者可能出现心肌和小肠缺血，予以肝素和硝酸甘油静滴。患者腹痛持续不缓解，请示上级医生后决定急诊剖腹探查。术中见小肠坏死，肠系膜弥漫性增厚 （图1） 。肠系膜动静脉未见明显异常，仅搏动稍弱。切除90cm坏死的肠管，保证切缘肠管有活力，手工行肠管端端吻合。
图1： 小肠坏死表现：浆膜面呈绿色改变，提示重度粘膜坏死。
手术大体标本见切除小肠明显扩张，变薄，部分肠管仅被浆膜覆盖。镜下见肠管坏死深度和宽度不一，粘膜下充血水肿，局部出血，大量炎性细胞浸润。肠系膜动脉切片见1级动脉粥样硬化，未见任何血栓。
术后持续肝素抗凝治疗，症状好转。但在“二进宫”术后第二天，患者再次出现胸骨后剧烈疼痛，血流动力学不稳定，积极抢救复苏仍失败，患者死亡。
经验总结
患者为何会出现这样的结局呢？是否一开始就不是急性胆囊炎呢？还是手术应激引起的急性心血管事件？原文作者认为这是一起罕见的LC术后并发症——肠缺血坏死。
LC术后非胆道腹腔并发症包括术中并发症，如肠损伤、肝损伤、横膈膜破裂出血，和术后并发症，如肠梗阻、trocar疝等等。肠缺血坏死是LC的罕见并发症，Singh等[1]报道了8例患者出现LC术后的肠坏死。其中大多数为老年患者，6例出现了致命结果。
那么为何LC会引起肠缺血呢？腹腔镜手术腹腔内压力升高，引起肠系膜灌注减少和心排出量减少，同时CO 2 导致局部气腹引起肠系膜血管收缩，这些被认为是LC术后发生肠缺血的可能原因。研究表明，腹腔内压力升高可引起肠系膜静脉受压，肠道通透性增加，从而导致细菌移位和多器官功能衰竭 [2] 。另一些研究表明，尽管全身血氧饱和度正常，腹腔镜手术期间常规施加的腹腔内压力水平可能会导致内脏缺氧[3]。还有一些研究证实腹腔镜手术也可增加内脏灌注[4]。但目前这些生理结果的临床意义尚不明确。
出现这类并发症的往往是老年患者，多伴有心血管疾病，由此推测这些生理变化在心血管功能正常的人群中可被代偿，而在动脉粥样硬化的患者中具有临床意义。尽管尚不明确是否与CO 2 气腹或腹腔内压力增高有关，术后可能出现的高凝状态也不容忽视。其他可能因素包括肠系膜异常，如短的肠系膜，或可能引起血流状态改变的粘连等。
虽然对LC术后肠缺血的可能原因有了一定了解，不幸的是，由于腹部体征较少，直到肠坏死发生之前，很难做到早期诊断。尽管腹痛的症状和体征不完全相符，但作为唯一可能的早期症状，应引起重视并积极治疗。
LC作为住院总应熟练掌握的常规手术，就像普通人爬山一样，绝大多数人都可以安全下山，谁也不希望没有机会下山。关于预防措施，各路专家也是各抒己见。Paul等[5]建议对于有潜在内脏血流障碍的患者，LC术中使用间歇性气体减压可能有所帮助。Junghans等[6]认为LC术中应尽可能避免头高位，以防心输出量进一步下降。同时尽可能减低腹腔内压力，可保护肠系膜血流，并可改善术后肺功能，减轻疼痛。
综上，对于LC术后出现不明原因的腹痛，伴或不伴心血管疾病，持续不缓解的患者，尤其是老年患者，应考虑出现术后肠缺血的可能，予以积极干预。
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病例来源：
Amulya CB, Rajagopalan V, Jyothiprakash AM,Chandrashekar R, Belagavi CS. Fatal small bowel ischaemia followinglaparoscopic cholecystectomy: report of a case. BMJ Case Rep.2009;2009:bcr08.2008.0705.
参考文献：
1. CharalingappaBA , Vijayaraghavan R, Avinash MJ, et al. Fatal small bowel ischaemia followinglaparoscopic cholecystectomy: report of a case. BMJ Case Rep2009;2009:bcr08.2008.0705.
2. MalbrainML, Deeren D, De Potter TJR. Intra-abdominal hypertension in the criticallyill: it is time to pay attention. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 156–71.
3. Schwarte LA, Scheeren TWL, Lorenz C, et al. Moderate increase inintra-abdominal pressure attenuates gastric mucosal oxygen saturation inpatients undergoing laparoscopy. Anesthesiology 2004; 100: 1081–7.
4. Blobner M, Bogdanski R, Kochs E, et al. Effects of intraabdominally insufflatedcarbon dioxide and elevated intraabdominal pressure on splanchnic circulation:an experimental study in pigs. Anesthesiology 1998; 89: 475–82.
5. Jaffé V, Russel RCG. Fatal intestinal ischemia following laparoscopiccholecystectomy [letter]. Br J Surg 1994; 81:1827–8.
6. Junghans T, Bohm B, Grundel K, et al. Does pneumoperitoneum with different gases, body positions, andintraperitoneal pressures influence renal and hepatic blood flow?Surgery 1997; 121: 206–11.
本文首发：医学界外科频道
本文作者：耶律完颜
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