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导读
腹腔镜胆囊切除术现已成为治疗胆石病的“金标准”。随着腔镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除术从最初的四孔发展到今日的单孔，但其中的解剖理念仍然是不变的。今天将“复古”地向同道们分享水野惠文等日本学者关于四孔法腹腔镜胆囊切除术的技术要点，温故而知新。
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术者站在患者左侧，于脐下切开皮肤2cm，助手使用平钩扩展术野至前鞘，钳夹中线两侧。用尖刀在前鞘上切一小口，并使用剪刀扩口。用平钩将腹直肌鞘下的腹直肌向左侧牵拉，用尖刀在腹直肌后鞘切一小口。最后用钳子垂直插破腹膜入腹。用小指插入腹腔探查腹腔以确认无粘连。为了闭合创口及固定Trocar用1号薇乔线U字形缝合前鞘。
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将12mm的第1Trocar插入，固定缝合的薇乔线后建立气腹。在剑突下 （12mm，） ，肋弓下锁中线 （5mm，） ，腋前线 （5mm，） 分别插入Trocar，为了不损伤肠管，应在经插入的腹腔镜下确认。和的Trocar由术者操作，的Trocar由助手操作。
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取头高左倾位。即使无炎症既往史的胆囊，也可能与大网膜有生理性粘连，使用剪刀边通电边分离粘连。
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助手用Trocar的钳子钳夹胆囊底部，向头侧 （画面12点方向并向内） 牵拉。术者左手用Trocar的钳子钳夹Hartmann氏囊，向右 （画面9点方向） 牵拉，暴露Calot三角。如果正面直视Calot三角较难的话，可以考虑使用斜视镜或软镜。另外，有时即使向上牵拉胆囊底部Calot三角也可能被结肠和十二指肠遮挡，此时助手可以用钳子压住肠管以获得更好的术野。
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用Trocar的电钩将Calot三角的浆膜U字形切开。开始可用电钩的尖端烧灼切口少许浆膜，然后经此小切口将电钩放到浆膜下层并切开浆膜。U字形切开必须远离Rouviere沟 （格林森氏鞘后支进入肝实质的沟） 而接近胆囊。否则可能误将右肝动脉当成胆囊动脉或损伤右肝管而产生危险。
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应继续使用电钩向胆囊底方向切开胆囊浆膜，为了不切开胆囊，应将浆膜挑起后再通电切开，如此反复操作。牵拉Hartmann氏囊的左手钳子向足侧 （画面6点方向并牵拉向术者） 牵拉以使胆囊浆膜保持适当张力。勿过于靠近肝脏，应保持距肝脏5mm左右的距离。在距胆囊底顶点2cm的部位停止。
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同样切开对侧的胆囊浆膜。用左手的钳子Hartmann氏囊向肝S4段方向牵拉，使胆囊浆膜保持适当张力。
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剥离胆囊管。首先用左手的钳子将Hartmann氏囊向右 （画面9点方向） 牵拉，最大限度牵开Calot三角。并且用分离钳子将胆囊管周围的脂肪组织向胆总管方向剥离。胆囊管内侧的脂肪组织内有动静脉，如果此时出血的话，Calot三角会被血液污染而影响手术进程，因此应先分离胆囊管的外侧。这样可以看见胆囊管的外侧或前壁的一部分，并分清胆总管和肝总管的位置关系，在确认胆囊管后继续剥离。
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连接于胆囊管壁的细纤维组织大多为神经组织，但如果用分离钳强行分离的话则容易出血，应用电钩提起后切断。为了避免电钩背侧的热量损伤胆囊管，应充分提起这些组织后再用电钩切断。切断这些纤维组织后，胆囊管的全貌则显露得更清楚。
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使用分离钳分离出胆囊管全周，此时可以用左手的钳子将Hartmann氏囊向肝S4段方向牵拉，以帮助分离钳通过胆囊管后面。
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如果不能一次贯通的话，可以从Calot三角的后面分离残余组织，分出钳子的出口。
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分离钳子穿过胆囊管后方后可张开钳子以扩大分离长度。如果因为此操作出血时应确认胆总管和胆囊管，以免误伤。
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到现在为止切断胆囊管的准备已经基本完成，为了更加安全应事先确定胆囊动脉。通常紧邻胆囊颈部的内侧有肝右动脉走行，而胆囊动脉是肝右动脉的分支。胆囊颈部有前哨淋巴结，多数情况下胆囊动脉走行于此淋巴结的下面，可以作为找胆囊动脉的标志。
将Calot三角残余的脂肪组织沿胆囊颈壁向胆管侧剥离，可以暴露出含胆囊动脉的索状物。但如果离胆囊壁过远的话容易将肝右动脉误当做胆囊动脉。特别是胆囊动脉从肝右动脉高位分支时危险更大，所以必须沿颈部的胆囊壁操作。如果能确定胆囊动脉，可以从其内侧凹陷通过剥离钳子，并且应再次确认其行至胆囊。
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这样在能够确认Calot三角的各种脉管后，接下来应切断胆囊管。胆囊侧应置1个夹，而胆总管侧应置2个夹，用剪刀切断。
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在胆囊动脉置夹并用剪刀切断。
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切断动脉后Hartmann氏囊从Calot三角解放出来，腹腔镜胆囊切除术可以说已经基本越过了难点。术者用左手的钳子将Hartmann氏囊牵向头侧（画面12点方向），用电钩将胆囊从胆囊床剥离。但处理过的胆囊动脉如果较细时，在其深部可能存在主要的胆囊动脉。因此在胆囊颈部完全从胆囊床分离之前应注意此点，并慎重分离。
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胆囊的剥离应在显露胆囊肌层的层次内进行，并将其内的结缔组织残留在胆囊床。用电钩烧灼切断组织时，为了不损伤胆囊壁造成穿孔，应将组织提起后切断。如果切入肝实质可能会损伤肝中静脉的分支造成大出血而不得不开腹，因此必须注意。
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可以保持这种剥离方法直到剥离完成，但如果剥离到胆囊底部时，从胆囊底部开始以相反方向剥离则可能更好。助手用钳子钳夹胆囊底浆膜的肝脏附着处，并将胆囊向腹侧牵拉（画面12点方向），术者用左手的钳子将胆囊底牵向背侧（画面6点方向）。用电钩背向相反方向切开胆囊浆膜。
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然后使胆囊底部的残留结缔组织保持适当的张力，用电钩背切开，完成剥离。
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从Trocar插入取物袋，用Trocar的钳子将胆囊放进取物袋。将镜头从移至，用从插入的钳子夹住取物袋，并从脐部创口移出体外。
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再次建立气腹，确认胆囊床是否充分止血。如果是渗血，用电钩烧灼可充分止血。如果术中有胆汁污染，可冲洗腹腔。
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可经Trocar留置引流，其前端置于胆囊床附近的肝下，将引流固定于皮肤。
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对于Trocar创口可用1号薇乔线缝合腹直肌前鞘，并行皮肤缝合。其余创口行皮肤缝合，手术结束。
本文首发：医梯研习平台
本文作者：ET.tt
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