作者 | 翟凯齐，王芳，张聪慧，丁航海
单位 | 开封市儿童医院
俗话说：好汉经不住三泡稀，更何况是个两岁多的吃奶娃？
腹泻，幼儿阶段最常见的消化系统症状，常见情况为气候骤变，增添衣物不及时，饮食不当引起的功能性腹泻，多为自限性疾病，清淡饮食，不需特别处理就能痊愈。
但如果宝宝在腹泻的同时合并发热、尿量减少、腹痛等症状，家长们则需特别谨慎，很可能是病毒、细菌等多种病原体导致的感染性腹泻，需及时就医。
案例经过
小王家两岁多的男宝豆豆，平日里肠胃功能就偏弱，偶尔碰上个拉肚子的事，调养两天，吃点蒙脱石散、思密达等止泻药就能扛过去。
可这一次的病来得着实大不一样，上吐下泻不说，不到两天的时间，大便由开始的稀糊糊拉成了脓血便，体温超过了39℃，看着拉得没了精神的豆豆，宝爸宝妈可再也坐不住了。
入院检查
体温：37.2℃；心率：122次/分；呼吸：28次/分；体重：12Kg。
神志清，反应一般，哭时有泪，皮肤弹性正常，全身皮肤无黄染，皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及，前囟闭合，口唇无干燥，咽充血，口腔黏膜光滑，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，未见脓性分泌物，颈无抵抗。
双肺呼吸音粗糙，对称，未闻及干湿啰音，心律齐，心音略钝，各瓣膜听诊区未闻及干湿啰音，腹软，无肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃，肛周无红肿，无糜烂，四肢活动正常，肌力，肌张力正常，末梢暖，肢端无发绀，脉搏有力，腹壁反射，膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征均阴性。
辅助检查
腹部彩超示：肠腔内见较多气体，稀便回声，下腹部肠管增粗，右侧腹及下腹部部分肠管稍厚，肠蠕动欠佳。印象：肠系膜淋巴结炎；部分肠管壁稍厚；腹腔积液。
入院血常规示：WBC&CRP轻度升高
大便常规查见：WBC/红细胞（轮状、诺如均阴性）
尿沉渣：大致正常
吸入/食入性过敏原特异性IgE示：总IgE、鸡蛋白、牛奶、牛羊肉升高
血生化检验：UA/LDH/CK轻度升高
TP/ALB/UREA/偏低
凝血象检查：大致正常
入科四项检查：HBs-Ab阳性
案例分析
很多家长一遇上宝宝拉稀，大便次数增加，就紧张得不行，事实上一部分幼儿日常大便次数本身就多，而且如果宝宝拉的大便都是成形的块状或糊状的话，宝爸宝妈此时就更不用过度焦虑。
上述情况下大多是外界多种因素（气温变化、不易消化的食物）引起的肠胃不适，只要将饮食适当做一些调整，可以喂一些白粥、面汤等易消化的食物，让宝宝的肠胃得到适当的休息，症状很快即能得到缓解。
但像案例中豆豆这样，高热+腹泻（次数明显增加）+水样、脓血便的等一系列严重表现，首先则要考虑的是幼儿腹泻病中的另一大类，即诺如、轮状病毒或沙门氏菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等多种病原体引起的感染性腹泻。
急性病程（2天）/典型胃肠道症状（呕吐、腹泻、发热、脓血便）/辅助检查（肠管壁增厚、脓血便、WBC&CRP轻度升高），结合两种常见病毒的筛查阴性，临床上最常见能够导致患者脓血便的病原体，非志贺氏菌莫属了。
病原学检查
大便培养
▲ 35℃，5%CO2，24h
BA平板上生成灰白色、不透明、边缘不整、中等菌落
SS平板上乳糖（-），边缘不整，半透明小菌落
▲挑取SS培养基单菌落分纯
革兰阴性杆菌（×1000）
▲氧化酶试验：阴性
（志贺氏菌血清学诊断策略：试剂来源宁波天润）
生理盐水菌落自凝试验：阴性
四种多价血清凝集试验：阳性
福氏多价血清凝集试验：阳性
福氏II型血清凝集试验：阳性
福氏群3,4血清凝集试验：阳性
诊断血清型符合：福氏志贺菌2a型
上机鉴定&药敏
挑取SS平板单菌落配制0.5McF+BD阴性菌（鉴定+药敏）板卡
福氏志贺菌（可信度99%）
体外药敏表型实验专家规则提示
（1）分离株疑似产超光谱β内酰胺酶，必要时建议手工复核
（2）氨基糖苷类、第1,2代头孢菌素和头霉菌素对沙门菌属和志贺菌属体外具有抗菌活性，临床疗效不佳，应报告耐药。
手工复核药敏试验：头孢类（头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松R），喹诺酮类（环丙沙星R），酶抑制剂头孢类（头孢哌酮舒巴坦S），碳青霉烯类（亚胺、美罗、厄他培南S）
治疗与转归
入院后，经验性选用头孢噻肟0.6gq8h，疗效欠佳，后根据药敏结果调整为头孢哌酮舒巴坦0.6gq8h，患儿热峰渐退，体温趋于平稳，目前仍在密切医学观察中。
总结
1892年，著名的内科医生威廉·奥斯勒爵士将痢疾描述为世界四大流行病之一，在热带地区它甚至比霍乱更具威胁。5年后，微生物学家清志贺(KiyoshiShiga)确定了痢疾在日本流行的原因，当时将这种细菌，称为志贺芽孢杆菌，后将其更名为志贺氏菌，一种兼性厌氧、无动力的革兰氏阴性杆菌，属肠杆菌科。
志贺菌属是引起细菌性痢疾（菌痢）的主要病原菌，发病急，致病性强，据报道每年全球有16.47亿感染病例，其中16.32亿来自于发展中国家，发达国家为0.15亿，血清型分布情况：发展中国家以福氏志贺菌为主，发达国家则以宋内志贺菌为主，亚洲的地区一项研究表明志贺菌属最常见的血清型为福氏志贺菌，其次为宋内志贺菌。
高巍科主任（副主任技师）点评
感恩老师，并不需要我们去做什么惊天动地的大事，它表现在日常的点点滴滴：课堂上，一道坚定的目光，一个轻轻的点头，你在专心地听课，这便是感恩；下课后，在走廊里看到老师，一抹淡淡的微笑，一声礼貌的“老师好”，也是感恩！
【参考文献】
[1]潘芬,孔菁,王春,等.儿童肠道感染病原菌分布及耐药性分析[J].中国感染与化疗杂志,2014(3):235-239.
[2]Kotloff, Karen L , Riddle, et al. Shigellosis[J]. LANCET -LONDON-,2018.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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