“导管怎么只保留了15天，是不是跟你们的护理有关？”

　　病史资料

　　患者李某，女性主因：卵巢子宫内膜样腺癌术后14年，下腹痛6+小时。以“卵巢子宫内膜样腺癌术后复发，不全性肠梗阻”于2020.7.1收入院。入院查体：神志清楚，精神尚可，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，叩鼓，无压痛、反跳痛，肠鸣音弱，四肢凹陷性水肿。入院后给予患者持续胃肠减压，灌肠，给予营养支持、稳定内环境、补液、利尿等处理，密切观察患者病情变化。

　　7.3为给予患者行静脉营养，给予患者左上肢留置一PICC导管，穿刺前筛查无血栓形成，穿刺过程顺利，最终留置43厘米固定，予进行冲封管。

　　7.6给予患者PICC 导管维护，导管通畅，予持续静脉营养滴注。

　　7.14患者出现静脉营养滴注，滴注通畅，常规予PICC导管维护。

　　7.18患者输液泵报堵塞，查看输液器与PICC导管衔接处，无异常。予20ml生理盐水进行冲封管，冲管及回抽有阻力，予尿激酶溶栓无效果，予通知医师，予拔除PICC导管，责任护士反思，我按照医嘱Q8h进行冲封管，怎么还会堵管，拔除导管后家属提出异议，保留一年的导管，我们只保留15天，发生堵管的原因，是不是跟你们平时的护理有关系。

　　根据家属提出的异议我们查阅文献，找出工作中的不足。

　　首先了解一下，什么是PICC？

　　经外周穿刺置入中心 静脉导管 (peripherally inserted central catheter，PICC) 是用引导针经外周静脉穿刺，把一根硅胶材料制成的导管置入，使其顶端 位于上腔静脉内的导管植入技术。 因 PICC有不受年龄、性别、疾病种类的限制，只需外周穿刺，风险小、创伤小、成功率高等优点，并可避免患者因长期输液或输注高浓度、高刺激性药物所致的血管损伤， 留置时间长，因而目前被广泛用于长期静脉输液、肿 瘤化疗、肠外营养、老年患者输液、新生儿加强监护 病房患者及反复采血、输血制品者等[1]。

　　患者在留置导管期间发生导管堵塞的并发症

　　其因素有哪些？

　　导管堵塞的评价标准 不完全堵塞：完全开放输液夹状态下，PICC导管中的 药液输注速度为20~50滴/min。完全堵塞：完全开放输液夹状态下，PICC导管中的药液输注速度＜20滴/min,回抽无血，阻力大。

　　针对以上病例药物性因素是导致PICC导管堵塞的主要原因：①脂肪乳剂是静脉营养支持常用营养液，研究发现，在干扰因素特别是静脉营养液PH值 的影响下，脂肪乳剂稳定性极易遭到破坏，这会导致脂肪乳颗粒聚集增大，最后沉积于管壁，或产生大量磷酸钙沉 淀，是引起PICC非血凝性导管堵塞的重要原因[2]；②患者的病情处于终末期，病情危重，常联合多种药物进行救治，PICC导管途 径给药顺序不当或时机把握不佳也会造成药液沉淀现象， 不仅会造成导管堵塞，也可能降低药效，甚至产生毒性， 需引起高度重视；③PICC导管管腔细、容积小、留管 长，残留液体难以快速冲净，如再未采用合理方法维护冲管，则会进一步增加堵管的可能性。

　　根据输注静脉营养导致导管堵管的发生

　　今后的工作中我们应该如何预防及处理

　　① 加强专业技术培训

　　研究显示：成立专业护理小组与随机由责任护士护理， 两者的堵管率有显著差异[3]。

　　章春芝等[4]研究表明：成立专业维护小组， 培训专业知识以及规范操作可使堵管和拔管率由 16.3%降至 3.2%。

　　国外研究表明： 以教育为主的预防措施可以明显降低置管并发症的发生[5]。

　　由此看来，成立 PICC 专业 护理小组对护理降低堵管及其他并发症的发生率是行之有效的办法。

　　② 选择合适的导管

　　注意导管的型号应与患者血管相适宜， 使用具有抗血液反流瓣膜的导管可防止血液回流凝固致导管堵塞。

　　③ 采用正确的封管技术和封管液

　　研究认为：肝素盐水封管较生理盐水对静脉血栓性堵管预防效果好，尤其是长期卧床的高龄患者，而且 25~125 U/mL 肝素盐水对凝血功能无明显影响[6]。

　　用不少于 10 mL 的生理盐水脉冲冲管正压封管和可来福接头可预防血液回流，减少堵管。PICC导管堵管的堵塞物含有多肽结构的特征吸收峰，加大生理盐水冲管的用量和控制pH 值可预防导管堵塞。刘夕珍等[8]研究认为预充式导管冲洗器可减少 PICC 导管堵管的发生。

　　因此，对卧床的高龄患者、心血管疾病血液黏稠度高的患者，可选用肝素盐水封管、 肿瘤患者可视患者的情况置管时间的长短，选择合适的封管液（生理盐水或稀释后的肝素液）。

　　有条件可使用预充式导管冲洗器以减少 PICC 堵管的发生。

　　④ 遵守操作规程

　　尽量避免自 PICC 导管采血和静脉注射油剂类药物，以免有微小的血凝块、油剂沉积或粘附于导管腔内。 不在留置导管肢体测血压， 昏迷患者翻身时，应防止肢体受压。

　　⑤ 使用抗凝药物

　　研究者认为：通过口服中药丹 参滴丸、静脉滴注香丹针剂等活血化淤处理，还可以口服肠溶阿斯匹林，降低血液的黏稠度，从而减少堵管的发生[6]。

　　⑥ 注意药物之间的配伍

　　研究表明：当输液速度缓慢，输注丙种球蛋白、血浆等每小时用盐水冲管 1 次，可有效防止有效成分沉积现象；但输注脂肪乳剂，3 h 用生理盐水正压封管即可有效降低堵管发生率。输注浓缩红细胞中间用20 mL生理盐水脉冲式冲管，可减少堵管。

　　合理安排输注液体的顺序， 需经 PICC 导管输入乳剂时， 注意应先输入乳剂再 输入晶体液或等渗液体， 起到冲管作用尽量不将高 营养液体放在最后一组。高营养液体与高营养液体之间，应用生理盐水做脉冲式冲管及输注等渗液体， 多种药物输注或推注时最好在两种药物间用生理盐 水冲管，输血制品、高能营养液时必须增加用 20 mL 生理盐水脉冲管式冲管的次数。

　　⑦ 加强巡视

　　包莉萍等认为用 3 L 袋输液，输液速度保持在 80 mL/h 不易堵管[7]，当封管后再启用 时液体滴入不畅，切勿用力挤压导管，以免小凝血块被挤入血循环而发生栓塞。

　　因此，每日记录最大输液滴速非常重要，一旦发现输液速度减慢，应及时查明原因，若为导管堵塞，立即予以疏通。

　　因此，为减少经外周置入中心静脉导管堵塞现象的发生，医护人员需了解并合理应用 PICC 导管，掌握规范的冲管与正压封管，配置浓度规范的封管液，科学用药，同时，严格观察患者身体状况，能防止导管阻塞情况的发生。

　　最终，导管留置时间被延长，患者的痛苦度降低，花费的医疗费用减少，减少不良事件的发生，临床护理质量提高。

　　参考资料

　　[1]朱笑，周俊* ICU患者输注静脉营养液时PICC导管堵塞的影响因素分析[J]. 实用妇科内分泌杂志，2018,5（13）：171-172

　　[2]蒋美娜.重症患者应用PICC导管堵塞的预防与护理进展[J].当代 护士(中旬刊),2015(07):1-3

　　[3] 汪金秀,聂 娇,黎连英. PICC 在极低体重儿中应用的护理探讨[ J ]. 实用临床医学,2009,10(12):102-103.

　　[4] 章春芝,薛志芳,池亚丽,等.PICC 在胸外科应用中被迫拔 管情况分析与干预[ J ].中华护理杂志,2010,45（10）：931- 932.

　　[5] Warren D K, Yokoe D S, Climo M W, et al． Preventing Catheter -Associated Bloodstream Infections：A Survey of Policies for Insertion and Care of Central Venous Catheters from Hospitals in the Prevention Epicenter Program[ J ]．In- fect Control Hosp Epidemiol,2006,27(I)：8-13．

　　[6]吴 娟，顾冬梅.PICC导管堵管的因素及应对策略的研究现状.[ J ].护 理 学 报,2012,19(2A):18-20.

　　[7] 包莉萍,程如虹,魏红梅.PICC 置管术在胃肠道肿瘤患者 中的应用[ J ].护士进修杂志,2008,23（6）：556.

　　[8] 刘夕珍,史广玲,方 英. 预充式导管冲洗器预防 PICC 堵 管的效果观察[ J ]. 护理学杂志,2011,26（19）:18-19.