王某，女，64岁。
初诊日期：2017年7月3日。
主诉：反复头晕半月余。
现病史：2017年6月8日患者因头晕就诊于北京某医院，B超诊断为双侧颈动脉多发硬化性斑块，左侧颈内动脉起始处管腔重度狭窄，狭窄约75%。经西医诊治无明显改善，患者仍头晕，每每于转头时诱发头晕或加重，遂就诊于我处。
刻下症：反复头晕，每天发作头晕2～3次，多为转头时发作，无头胀。时有畏寒，纳眠可，大便正常，1日1次，小便急，夜尿2次。
查体：形体偏瘦，舌淡暗，苔薄黄，中苔厚腻，脉沉细。
方证辨证
《伤寒论辨太阳病脉证并治中第六》云：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”
笔者临床体会到苓桂术甘汤的方证为：动则头晕（头晕与体位变换有关），动则心悸；心悸，常晨起、夜卧、饱食后发作；有气向心胸或咽喉部上冲，胸满，短气，面色黧黑或有水斑，苔水滑（欲滴）。本案中患者眩晕且转头时加重，畏寒，小便不利，脉沉。符合苓桂术甘汤方证，故辨为苓桂术甘汤证。
诊断与治疗
诊断：眩晕，苓桂术甘汤证。
治疗：方用苓桂术甘汤。
茯苓40g、桂枝20g、肉桂10g、生甘草20g、生白术20g
5剂，水煎服，日1剂，分3次早、中、晚饭后半小时服用。
二诊（2017年7月7日）：患者诉服药后3剂后头晕改善，服用5剂后头晕痊愈。
随访1周患者头晕未发作。
按语
《伤寒论辨太阳病脉证并治中第六》云：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。茯苓四两，桂枝三两（去皮），白术、甘草各二两（炙），上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。”
《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。茯苓桂枝白术甘草汤方：茯苓四两，桂枝、白术各三两，甘草二两。上四味，以水四升，煮取三升，分温三服，小便则利。”
清尤在泾在《伤寒贯珠集太阳篇上》说：“此伤寒邪解而饮发之证，饮停于中则满，逆于上则气冲而头眩……”
此从方证病机来解释，即伤寒吐下并用，以致寒邪自下上逆，逆则先自心下逆而满，继从心下上冲，其脉沉紧，属阴寒在里，寒邪挟饮上凌，出现起则头眩等证。
苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药组成。苓桂术甘汤中，茯苓性味清淡，属土，土能胜水，故能利水渗湿、疏水涤水，令水从膀胱出，如仲景五苓散、猪苓散。白术用药部位为干燥块茎，汲土气之精华，色黄，味苦带甘，性温，皆属于土，故能补益脾土，然而其气烈，芳香四散，而不专守中脏。
关于桂枝用法，系由《神农本草经》中桂有两种，一为牡桂，一为菌桂，牡桂去皮而不去心，一般认为是桂枝。菌桂一般认为是肉桂。《神农本草经辑注卷二》说：“牡桂，味辛，温，无毒。治上气咳逆，结气……”即牡桂可以平冲降逆，书中未直言菌桂有平冲降逆之效。
虽然通过古籍记载的功效在理论层面确定了苓桂术甘汤中的“桂枝”为牡桂，即现今所用桂枝，但笔者对此持以保留态度，故对于仲景方中含“桂枝”的方剂，多以桂枝、肉桂同用。
同时，笔者考虑到现今肉桂性味辛、甘、大热，有补火助阳之功，故所用桂枝剂量大于肉桂用量。仲景用方，审证严谨，药简功专，增删一药或加减一药之剂量均独列其方证。
考虑到仲景治少阴病之咽痛的甘草汤仅用一味甘草，并且本着“有是证用是方”的原则，笔者尝试将茯苓、桂枝、白术三味药对应到方证去，如《神农本草经》所言：“茯苓主……利小便，止消渴……茯神，疗风眩风虚”，即这三味药已能对应好“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”及“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”两条方证，然而甘草味甘，性平，能补中气，长肌肉，调诸药，解百毒。
为何多加一味甘草？笔者思索半晌未能得出结论，重拾经典，才发现由于笔者对于甘草功效的印象一直囿于补脾益气、清热解毒、祛痰止咳等等，且对于自身使用甘草的能力过于自信，以致忽略了《神农本草经》对甘草功效后半部分的记载：“甘草，主温中、下气，烦满……术、干漆、苦参之为使……”，恍然大悟，遂又发现仲景之方，使用白术达30首，甘草与其配伍次数最多，可达18首，茯苓次之，为15首，《本经》所载药性主治与仲景用药之法，实有值得深入再探之处。
四药合用，借土性以折水饮上冲之势，全方性温，以温化寒饮，这与《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二》所言“病痰饮者，当以温药和之”相符，此番思索让笔者更加感叹仲景用药之精当，也深觉学习方药辨证还不够细致。
本案患者右侧颈动脉重度狭窄且有斑块，以致血行不畅，清阳不升。值得注意的是，本案患者眩晕的诊断明确，而临证中“头晕”虽仅有二字，但其背后涉及的病机却异常纷繁复杂，临证时常会遇到各项检查结果相对正常而出现头晕，或诊断明确而在尝试各种治疗措施后而仍眩晕的情况，属于疑难杂症之一。
仲景之方关于眩晕的条文共计26条之多，日后临床若遇眩晕患者还需细细分别。根据笔者多年临床经验，苓桂术甘汤方证为眩晕伴体位性改变加重，动则心悸；心悸，常晨起、夜卧、饱食后发作；有气向心胸或咽喉部上冲，胸满，短气，面色黧黑或有水斑，苔水滑（欲滴）。所谓伴体位性改变，与“起则头眩”四字对应，临证不必拘于起卧。
苓桂术甘汤的方证为：动则头晕（头晕与体位变换有关），动则心悸；心悸，常晨起、夜卧、饱食后发作；有气向心胸或咽喉部上冲，胸满，短气，面色黧黑或有水斑，苔水滑（欲滴）。
本文摘自《白天临证，夜间读书·方证辨证解伤寒》，人民卫生出版社，作者何庆勇
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