动静脉内瘘是维持性血液透析患者血管通路的首要选择。内瘘的使用相对而言较为方便，使用寿命长，血流量充足，患者的日常生活等也不会受到严重影响。然而，在内瘘的使用过程中会出现一些并发症等，感染就是其中最为常见的一种。如何结合临床工作经验，针对此类患者出现感染的临床表现及原因分析，提出合理的护理干预是值得重视的。
一、动静脉内瘘感染的临床表现
内瘘局部或沿静脉走形的红肿热痛。
如果是手术后在吻合口部位发生感染，还会有破裂出血的可能性。
动静脉内瘘的局部感染严重会发生脓肿，还会因为感染的失控上行引起静脉炎及全身感染发生败血症。
二、原因分析
- 患者原因
病人未做好穿刺点保护，不注意手臂皮肤清洁，病人凝血功能较差，回家后穿刺点渗血，创可贴脱落造成污染；或者患者居家时自我保护意识不强，穿刺处弄潮湿，导致污染，如洗澡、出汗等。
长期使用胶布、创可贴，致动静脉穿刺处皮肤过敏，发生破损、溃烂，用手搔抓，引起皮肤感染。
病人由于机体抵抗力差、营养不良、贫血、高磷，引起皮肤干燥、瘙痒，频繁抓挠，造成穿刺部位皮肤溃烂、感染。
穿刺部位皮肤有感染灶，局部水肿，营养不良，邻近有感染灶扩散等。
- 护理因素
护士无菌操作不规范，手卫生及穿刺部位皮肤消毒不彻底；拔针后穿刺点污染。
穿刺部位选择不当，同一穿刺点反复穿刺；穿刺技术欠佳，穿刺点反复穿刺及穿刺部位血肿。
穿刺前，护士对动静脉内瘘皮肤观察、评估不够，未对动静脉内瘘皮肤早期出现的过敏、红肿、破损进行及时宣教、护理。有时甚至在穿刺部位出现红、肿处穿刺。
皮肤消毒液的污染、过期使用，碘伏瓶未及时盖盖子或未严格执行无菌操作，存在污染现象。
患者动静脉内瘘居家护理知识不足，护士健康宣教不到位。
三、护理干预
- 严格无菌操作
护士在实施穿刺前要注意手卫生，选择合适穿刺方法，禁止在发红、硬结、疑似感染处穿刺。穿刺前用碘伏消毒皮肤２遍，消毒直径大于5cm，操作过程中避免跨越无菌区，疑似污染要再次消毒。
- 采用科学的穿刺方法
穿刺前对内瘘进行评估，对较难穿刺、新内瘘前几次穿刺、人工血管要谨慎穿刺，由经验较丰富的护士操作。
避免同一部位反复穿刺减少血管损伤及感染，避免区域式穿刺方法，因其可致内瘘的血管瘤形成和血管狭窄发生。选择扣眼式穿刺的患者，扣眼处容易隐藏细菌，要确保彻底消毒。
- 穿刺部位皮肤的保护
用纸质胶布、创可贴引起过敏的，可改用其它防过敏的胶布和输液贴。透析过程中覆盖针眼的纱布如有渗血，应及时更换。积极治疗和控制皮肤瘙痒，降低透析液温度，对于高磷、毒素高、周围神经病变等引起的皮肤瘙痒，可采用血液透析滤过、血液灌流、药物治疗等方式对症治疗。
- 积极开展健康教育
提高患者对血管通路的保护意识，减少临床感染的发生。勤洗澡更换内衣，沐浴后不忘消毒穿刺孔。
每次来治疗前用肥皂水清洗有瘘的肢体，保持内瘘手臂皮肤清洁，透析结束后当日穿刺部位不宜水洗；在非透析时戴护腕进行防护，护腕松紧适宜，预防动静脉内瘘周围皮肤感染，避免各种原因造成的外伤；皮肤干燥引起瘙痒的患者可使用一些中性护肤脂，防止局部瘙痒时抓伤皮肤形成感染灶；在做内瘘周围皮肤按摩及涂药日常护理动静脉内瘘时，一定要注意先洗手后操作；如需要热敷或冷敷时不宜用毛巾直接敷于穿刺孔处，最好避开穿刺部位；随时观察动静脉内瘘状况，发现穿刺针眼红肿、附近有红疹或疑似感染灶时，应及时用碘伏消毒并与医护人员沟通。
动静脉内瘘是长期维持性血液透析患者赖以生存的生命线，但此类患者由于机体抵抗力差、营养不良、贫血、皮肤瘙痒抓挠以及穿刺本身的原因，极易造成穿刺部位皮肤溃烂、感染，严重影响了穿刺的成功率及透析效果。如何保护好患者的血管通路，减少内瘘感染的发生，是血液透析专科护士精心呵护和努力的方向。
来源：HD合并CVD重点研究室 ，作者王若云
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