妇产科专用“止血药”大盘点：垂体后叶素、缩宫素和前列腺素等

　　相对于一般外科手术而言，妇产科手术经常与子宫相关。因此，除了常用的外科止血手段外，妇产科医生还经常会在术中使用子宫收缩药物来控制术中出血。

　　考虑妇产科医生的个人偏好不同，术中所用子宫收缩药物的种类和剂量也不尽相同。

　　对于麻醉医生而言，我们在关心这些药物止血效果的同时，往往会发现它们对患者呼吸循环的影响也各有轻重，

　　本文将主要参考《施耐德产科麻醉学第5版》和国内外文献，重新复习一下这些妇产科专用的“止血药”。

　　1. 垂体后叶素

　　垂体后叶素并不是单一成分的药物，它里面包含缩宫素（催产素）和抗利尿激素（加压素）。

　　从药理作用上看，缩宫素可使子宫肌层强烈收缩，压迫其中血管从而减少出血，而抗利尿激素则可以直接收缩小动脉和毛细血管，有利于血管破裂处血栓形成，进一步协同控制子宫出血。

　　因此，垂体后叶素对于控制子宫出血的效果应该是更为理想的，而在子宫肌瘤剔除术中，垂体后叶素也似乎较缩宫素更受妇科医生青睐。

　　查阅相关文献，不同研究中垂体后叶素的使用剂量并不相同，最低报道的剂量为2 U，而最大的剂量达12 U。

　　但确定可以确定的是，不同剂量的垂体后叶素均可引起严重的心血管不良反应，其中最严重的是心脏骤停，而这一反应主要出现在单次注射剂量大于6 U中（图1）。

　　图1 大剂量子宫注射垂体后叶素引起血管强烈痉挛

　　根据近期有关小剂量垂体后叶素临床疗效的研究，术中视情况采用垂体后叶素2~3 U间隔注射同样可获得满意的子宫收缩和止血效果。

　　遗憾的是，临床中不少妇科医生认为低于6 U的垂体后叶素不能达到良好的子宫收缩效果。

　　因此，当术中需要用较大剂量的垂体后叶素时，我们最好建议妇科医生稀释药物后间隔注射，并警惕用药后的心血管反应。

　　2. 缩宫素

　　缩宫素作为剖宫产中控制产后出血的一线药物，在临床中十分常用。

　　在上文中也提及，缩宫素主要通过增强子宫平滑肌收缩，从而达到控制子宫出血的效果。

　　然而，对于血管平滑肌而言，缩宫素的作用并不是收缩，而是舒张。因此，在静注缩宫素之后，我们最常观察到的是血压的下降，并伴随心率的显著上升。

　　参考Rosseland等的研究（图2），缩宫素5 U静注后，药物约在1.5 min后达到药效高峰，此时，产妇的平均动脉压力约下降20 mmHG，心率增幅可达20 bpm。此作用约在5 min后减弱，且对血压的影响时间可持续1 h。

　　图2 缩宫素对血流动力学的影响

　　考虑缩宫素的使用剂量往往大于5 U，产妇在接受缩宫素后的循环改变可能更大，因而 可能会导致产妇心肌缺血的发生，提示我们对于合并心脏病的产妇在应用缩宫素时需要特别注意。

　　此外，一次性大剂量的缩宫素静注会引起高血压，而且缩宫素对于气管平滑肌为收缩作用，使用缩宫素后可引起支气管痉挛（图3）。

　　图3 缩宫素副作用呈剂量相关

　　根据相关的药理研究（图4），剖宫产中静注缩宫素0.35 U可使90 %产妇子宫完全收缩（ED90）。即便对于接受长时间（10个小时）缩宫素催产的产妇，剖宫产术中的缩宫素负荷量也仅约为3 U（ED90）。

　　图4 缩宫素量效曲线

　　但参考国内的文献，缩宫素的常用剂量范围在5~20 U，即临床中所应用的缩宫素往往大于实际所需。

　　在我国《产后出血预防与处理指南（2014）》中，专家建议缩宫素的使用方法为：

　　缩宫素10 U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后10~20 U加入晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250 ml/h，约80 mU/min。

　　需要注意的是，该共识中缩宫素负荷量并不是静注给予，局部应用缩宫素或能减轻药物的副作用。

　　考虑术中缩宫素使用的决定权并不在麻醉医生手中，我们更需根据患者实际情况与术者多沟通，并在 应用缩宫素后留意静滴缩宫素的速度 ，避免速度过快导致上述不良事件的发生。

　　3. 前列腺素

　　虽然前列腺素类药物（PGs）临床上一般作为促进子宫收缩的二线药物，但这丝毫不减它们在妇产科手术中的出场率。

　　PGs可调节胞内钙离子浓度，使子宫平滑肌细胞兴奋性升高，并且可以增强缩宫素的作用，促进子宫收缩。

　　由于PGs受体在体内脏器分布十分广泛，因此PGs可以通过与对应受体的结合，在体内产生多种生物学效应。

　　妇产科中最为常用的PGs主要作用于PGE受体和PGF2α受体（图5）。

　　图5 妇产科常用的前列腺素药物（摘自 第一妇产）

　　这两类药物比较一致的是均可以舒张血管，但临床上降压作用似乎并不明显。相反，大剂量使用PGF2α类药物却可引起高血压的发生。

　　除此之外，它们均可引起胃肠道平滑肌收缩，因而恶心、呕吐在此类药物中极为常见。

　　最值得我们注意的是，它们对支气管平滑肌的作用是截然不同的。

　　PGE类药物（米索前列醇等）可以松弛支气管平滑肌。治疗肺动脉高压可选药物之一，前列地尔就是属于此类药物，因此，PGE类药物一般不引起明显的呼吸系统并发症。

　　相反地，PGF2α类药物则会引起支气管平滑肌的收缩。治疗宫缩乏力性产后出血的卡前列素氨丁三醇（欣母沛）则是此类药物。因此，咳嗽是欣母沛较常见的副作用，而呼吸困难、喘鸣、甚至哮喘等也时有发生（图6）。

　　图6 欣母沛的副作用

　　综上看来，欣母沛和缩宫素在药效上是相似的。 因此，当术中欣母沛和缩宫素联合使用时，药物不良反应可能更为频繁且明显。产妇极有可能会出现明显的恶心呕吐、胸闷等症状，部分产妇会出现血压升高，甚至出现氧饱和度的明显下降，我们需要密切关注生命体征的改变，给予及时的对症处理。

　　4. 结语

　　上述药物对患者术中呼吸循环影响不容忽视。可惜的是，药物使用的时机和方式往往并不由我们所决定。因此，我们更应该熟悉它们的药理机制和常用的剂量及方式，才能对妇产科医生的术中医嘱可能引起的副作用心中有数，并作出更从容的处理。

　　主要参考文献：

　　1. 《药物说明书（垂体后叶素、缩宫素和卡前列素氨丁三醇）》

　　2. 《施耐德产科麻醉学第5版》

　　（个人观点，不构成临床建议）

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