探讨学习 | 血液透析滤过，如何实现个性化治疗？

1、血液透析滤过（HDF）概述

HDF是血液透析（HD）和血液滤过（HF）结合而成的一种血液净化治疗模式，具有两种模式的优点，通过对流、弥散及吸附清除溶质，主要以对流和弥散为主。弥散主要清除小分子溶质，清除率主要决定膜两侧的浓度差；对流是清除中大分子物质最主要的方式，清除率取决于跨膜压（TMP），超滤系数反应膜对溶液的通透性，两者呈正相关。与传统血液透析相比，血液透析滤过在中、小分子毒素的清除、心血管系统保护及改善患者生存等方面更佳。

随着临床血液净化技术的发展，越来越多的透析中心实现了HDF的普及治疗。在临床运用过程中，如何使得该血液净化模式得以最优运用，是临床工作者该思考的问题。我们能够想象到的是，若不能发挥在线HDF的优势，则和血液透析模式下治疗效果差异并不大。

因此，在制定HDF治疗处方时，需要综合考量患者疾病基础、干体重和超滤量、治疗的时机（每周三次中的第2次、第3次治疗？）、置换液的置换方式、透析频次、透析剂量包括超滤量和抗凝剂量等等，并且进行透析质量监测是实现个体化高质量透析的关键，这需要透析中心对HDF治疗患者进行关键透析指标的监测、透析过程患者的耐受（临床表现）、治疗效果的反馈等。

2、HDF的治疗模式

HDF治疗时离不开置换液，即用稀释的方法向患者体内注入置换液（血液滤过补液），以替代出血液内有毒物质的超滤液，保证体内各种物质在正常的范围内。置换液是血液滤过和血液透析滤过治疗时用于置换体内的水分和电解质，替代肾脏部分功能。在线HDF模式主要包括前稀释模式、后稀释模式以及混合稀释模式。

后稀释模式中置换液于血液离开透析器后在静脉壶加入，避免了对血液的稀释，提高了对溶质的清除作用，对中、小分子毒素的清除存在一定优势。因此，这种方式的优点是置换液量少，清除率高，但存在的缺点是血液流入滤器时水分被大量超滤，因血液浓缩会在透析膜表面形成蛋白膜致膜通透性降低，增加凝血的风险，血液浓缩后导致胶体渗透压上升，进一步影响超滤率。

前稀释模式中置换液于血液进入透析器前再动脉壶加入，这样的补入方式有点在于滤器前血流阻力小，滤过率稳定，残余血量少，血液在进入滤器前已被稀释而不易形成透析膜上的蛋白膜覆盖，从而降低对滤器的通透性和使用寿命的影响。但这种模式和混合稀释模式下，因为进入透析机的血液毒素浓度被稀释，所以对毒素的清除作用会减弱，需要高额的置换液量补入。

3、HDF治疗中的血流速度

HDF治疗中血流速度是影响血液毒素清除率的关键因素，也是选择HDF模式的一个重要依据。血流速度小于200ml/min时，清除效率较低，可采用前稀释、混合稀释；血流速度介于200~400ml/min时，清除效率较高，后稀释、前稀释、混合稀释模式均可采用，但后稀释清除效果相对更好。

国内大多数血液透析患者血流速度并不能达到300ml/min以上，在选择HDF模式时应该综合考虑患者的高流量耐受力和血管通路功能良好性。高透析处方剂量，若后稀释置换液补入，则往往需要较高的血流量（＞500ml/min）及透析液流量（500~800ml/min），以更好的清除溶质，这种模式下置换液量流速和血流速度比需要控制30%以内，并关注跨膜压变化。因为，透析机设置后稀释量超过33%血流速度，容易造成凝血及跨膜压报警。

因此，在线HDF治疗中，需要选择合适的滤器，重点关注患者血流速度以及耐受程度，从而制定出合适的血液透析滤过处方，以达到良好的透析效果，减少患者心血管事件和改善预后。

4、HDF置换液剂量

HDF治疗置换液量是关键。在文献报道中，一项欧洲人群众开展的研究显示对于后稀释HDF，其临床获益在置换液＞23L/每次治疗（也就是69L/每周）时尤其明显。

根据人体测量学特征进行调整，对于亚洲人群，置换液量则需要根绝人体测量所得体表面积或总体水量进行调整，体表面积与总热量小号和代谢曲线相关；总体水量则与溶质分布量相关，不反映患者代谢情况。

根据置换模式进行校正，对于前稀释或混合稀释，由于血液进入透析器前辈稀释，对流量需要使用稀释系数进行校正。用稀释系数进行校正会后（置换液量：后稀释24.5L/次，前稀释49L/次），前、后稀释HDF清除小、中分子如尿素氮、肌酐、β2微球蛋白等的效果相当。

5、HDF治疗的时机与频次

HDF最主要的目的是清除中大分子，在每周的透析治疗中，应适当考虑患者低通量透析和高通量透析的结合，血液透析和血液透析滤过治疗模式的结合。每周三次透析治疗，要综合考虑患者水分的清除，以及大中小分子毒素的清除目标。

绝大部分患者在每周开始的第一次治疗，处于高容量负荷，这种时候即是关注患者透析过程中因为高超滤率可能存在的心血管事件，同时也要关注到在以清除患者水钠潴留为目标的时候，仅使用低通量或高通量HD模式即可，当患者容量负荷降下来后使用高通量HDF模式以达到更好的清除中大分子毒素的效果。

传统的血液透析治疗每周三次的频率，可以考虑将HDF模式安排在每周透析的第二次或第三次，但对于容量控制较好的患者，并无差异。规律透析的患者，结合低通量和高通量透析，血液透析和血液透析滤过的组合模式，以达到更好的透析效果。当然，这如文首所谈的，需要进行周期性的效果监测，透析质量指标的比较，才能得以结论。

6、HDF的个性化治疗

选择HDF治疗模式，需要对患者进行个体化评估，制定个体化处方以实现高质量的透析效果。而置换液的的剂量和置换模式是影响HDF治疗效果的重要因素，无论选择何种在线HDF治疗模式，都需要综合考虑大中小分子溶质的清除效果，血流动力学的变化，置换液成本及超纯透析液的要求，抗凝效果的监测等，并进行周期性透析充分性评估，以寻求更好的透析处方设定。

无论何种血液净化方式，都需要重点关注患者的透析质量，每个周期透析充分性的监测，减少透析并发症的发生，尤其是减少患者透析心血管事件，透析营养不良的改善等，促进患者更好的透析愈后，提升患者透析生活质量。

未涉及到透析处方，欢迎留言咨询和共同学习，透析模式的选择请务必遵守医生的医嘱处方，本文仅供学习交流参考。

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