什么是胆囊息肉？胆囊息肉需要手术治疗吗？

　　专家简介：田孝东，北京大学第一医院普通外科副主任医师，副教授。擅长肝胆胰良恶性疾病的微创外科治疗及综合治疗，结直肠癌肝转移的综合治疗，胰腺胃肠神经内分泌肿瘤的微创治疗及综合治疗。

　　随着人们生活水平的提高、常规体格检查的日渐普及和信息时代的到来，“息肉”这个名词越来越多地进入人们的视线。什么是息肉呢？息肉指人体黏膜表面生长出的赘生物。人体当中，上至口、咽、鼻腔，下至肛门直肠，凡是有黏膜覆盖的地方都可能形成息肉，包括胆囊在内。下面我们就来了解一下什么是胆囊息肉？发现胆囊息肉应该如何处理？

　　1、什么是胆囊息肉？

　　胆囊息肉是指来源于胆囊壁并向胆囊腔内突出或隆起的病变。我们都知道胆囊是一个容易长结石的器官，胆结石是胆囊最常见的良性疾病，而胆囊息肉是除结石之外第二常见的胆囊疾病，人群中总体发生率约为4%-10%。与胆结石有时会引起胆囊炎、腹痛不适等症状不同，胆囊息肉通常不会引起任何临床症状，因此绝大多数胆囊息肉患者是在体检时做B超检查发现的。在B超检查时，结石会随体位变化而改变位置，而胆囊息肉由于长在胆囊壁上，不会随着体位变化而改变位置，因此是否“随体位变化改变位置”是区分“结石”或“息肉”最主要的特征。然而B超毕竟只是一种影像学检查手段，是无法完全准确区分这两种疾病的，这是因为有一部分结石会附着、固定在胆囊壁上，这时在超声检查时就有可能误认为是“息肉”，因此仅靠一次B超检查诊断胆囊息肉并不准确，还需要结合其它影像检查手段或者定期随访等综合判断。有时，B超检查单上会写着“胆囊息肉样病变”的结论，这个意思是在告诉外科医生：这个人的胆囊壁上有一个像息肉的东西，但超声科医生并不十分肯定，也可能只是一个小结石或者胆固醇结晶！所以说，超声报告单上写着“胆囊息肉样病变”只不过是超声科医生不太确定的一个“疑似胆囊息肉”而已，没有必要因为出现了“病变”两个字就担心是否得了肿瘤！那么，为什么医生那么在意胆囊壁上长出来的东西到底是“息肉”还是“结石”呢？这就要说说胆囊息肉的本质了。

　　2、胆囊息肉到底是良性的还是恶性的？

　　“息肉”是形态学上的名称，从定义上看，胆囊息肉是指胆囊壁向腔内呈息肉样突起的一类病变的总称，又称“胆囊黏膜隆起性病变”，因此只要从胆囊黏膜向胆囊腔里面突出的东西，不论是良性的还是恶性的、肿瘤性的还是非肿瘤性的，只要在形态上符合以上特点，都可以叫做“息肉”或“息肉样病变”。从手术切除后的病理结果上看，胆囊息肉包括肿瘤性和非肿瘤性息肉两大类，前者包括腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤等，而非肿瘤性息肉包括胆固醇息肉（假性息肉）、炎性息肉、腺肌増生等。少数情况下，“胆囊息肉”也可以是恶性的，即胆囊癌，这种胆囊癌多数是由腺瘤性胆囊息肉恶变而来的，尽管形态上还是长的像“息肉”，但本质上已经变成癌了。在上述病理类型中，只有胆囊腺瘤性息肉是潜在的癌前病变，与胆囊癌的发生有关，这种类型约占全部胆囊息肉的17%；其它类型的肿瘤性息肉（平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤）均与胆囊癌无关，恶变率极低，即使恶变也不会变成胆囊（腺）癌；而胆固醇性息肉、炎性息肉等非肿瘤息肉则根本不会发生癌变。不同病理类型的胆囊息肉在B超检查时的影像学特点是一样的，在手术前无法通过检查确定胆囊息肉是否具有癌变风险，因此，所有直径达到或超过1cm的胆囊息肉均具有手术指征，建议将胆囊切除以防止发生癌变。然而，如果是胆囊结石，治疗决策则完全不同，直径1cm左右且没有临床症状的胆囊结石是不需要治疗的。这就是为什么我们需要鉴别“胆囊息肉”和“胆囊结石”的主要原因，因为二者的处理方式不同，直接关系到是否需要切除胆囊。

　　3、胆囊息肉的癌变风险有多大？

　　这样看来，大多数类型的胆囊息肉（除了“腺瘤性息肉”）并不会恶变成胆囊癌，似乎胆囊息肉与胆囊癌的相关性并不算很大啊！其实不是的，胆囊息肉与胆囊癌有着密切的关联。首先，胆囊腺瘤性息肉的总体癌变率约为8%，而直径超过1cm的单发腺瘤性息肉，癌变率可达10%~20%，超过2cm的胆囊息肉癌变率约为30%~50%，因此对于这个类型的胆囊息肉而言，恶变率是非常高的。其次，在临床上胆囊癌尽管属于少见恶性肿瘤，然而其恶性度十分高，治疗效果非常不理想，总体5年生存率不足5%，一旦胆囊息肉真的进展成为胆囊癌，很可能意味着失去了治愈的可能，需要付出生命的代价。第三，单纯依靠术前的影像学检查，是无法准确区分胆囊息肉的类型的。综合上述原因，临床医生只能建议那些直径超过1cm的胆囊息肉患者将胆囊切除，以彻底消除其进展为胆囊癌的可能。这也是为什么临床上切除的胆囊息肉患者多为良性的原因，因为医生希望在它进展成为胆囊癌之前将其切除，而不是等到胆囊癌发生了再去补救。

　　4、为什么会得胆囊息肉呢？

　　由于胆囊息肉的类型多种多样，不同类型胆囊息肉的病因并不相同。大多数胆囊息肉的患者是找不到明确发病原因的，尤其是肿瘤性息肉，其发生可能与遗传、基因、环境因素等有关。部分胆固醇性息肉可能与胆汁中脂质代谢异常尤其是胆固醇代谢障碍有关。炎性息肉可能与各种可导致慢性胆囊炎的生物性因素、化学性因素有关。胆囊腺瘤也可能与慢性炎症和胆囊结石有关。临床上还有一部分胆囊息肉，实际上是胆囊结石或者胆固醇结晶，由于小的结石或者结晶粘附在胆囊壁上，因此在做B超检查时会认为是生长在胆囊壁上的“息肉样病变”，此类结石或结晶往往多发、体积较小，而且随着体积的增大，这些结石或结晶可能会脱落进入胆囊腔，而被B超检查确认为“胆囊结石”，这就是部分“胆囊息肉”患者在随访观察过程中变成“胆囊结石”的原因，实际上只是胆囊结石在发生过程中不同时期的表现而已。此外，肥胖、高龄、吸烟、不良饮食习惯（不吃早餐、缺乏维生素C、少纤维素饮食等）、熬夜、高脂血症、高胰岛素血症、慢性肝炎、肝硬化、上消化道和胆道的解剖异常，也是胆囊息肉的好发因素。

　　5、胆囊息肉患者有什么临床表现呢？

　　大多数胆囊息肉患者没有任何不适症状，只是在体检或其它原因做腹部超声检查才偶然发现。少部分患者可以有腹部不适的症状，最常见的表现是右上腹不适，可为隐痛或腹胀，亦可有右肩部放射性疼痛，可伴恶心、厌食等。合并有胆囊结石或慢性胆囊炎的患者可能由于合并的慢性胆囊炎导致腹痛较明显，甚至出现发热、胆道出血、黄疸等急性胆囊炎的表现。无论是肿瘤性还是非肿瘤性胆囊息肉，其临床表现均无特异性，都是以无症状占绝大多数，因此不能依靠临床症状来判断息肉类型，更不要等到有症状了再进行治疗。

　　那么胆囊息肉一旦进展成为胆囊癌了会出现哪些临床表现呢？其实，胆囊癌在早期阶段也是不会有任何特异的临床症状的，一旦出现了临床表现，往往提示肿瘤已经发展为晚期阶段了。这些临床表现包括反复发作、难以缓解的右上腹部疼痛不适、右上腹触及包块和进行性加重的梗阻性黄疸，部分患者还可有发热、消化不良等表现。必须强调的是，上述临床表现都缺乏特异性，一旦出现应该立刻到医院进行详细检查以确定病因；胆囊癌只有进展至晚期才会出现上述表现，可见出现症状才决定就医为时已晚。因此，胆囊息肉患者一定要定期进行体格检查，由医生根据检查结果判断是否需要手术治疗。

　　6、胆囊息肉需要做哪些检查？

　　胆囊息肉的诊断主要依靠影像学检查，最常用的检查手段是超声，如腹部B超。部分患者需要进行超声造影、内镜超声、CT扫描、磁共振（MRI）等特殊检查。（1）常规B超检查：超声对胆囊息肉的检出率可达95%以上，是胆囊息肉样病变的首选诊断方法。典型的胆囊息肉超声下表现为不随体位改变而移动的、与胆囊壁相连的强回声团，后方无声影。超声检查时能够明确病变的大小、数目、是否合并胆囊结石或胆囊炎症等，彩色多普勒超声（彩超）则可观察息肉病灶是否有血流，有助于判断肿瘤性息肉并区分良、恶性。B超检查一般作为胆囊息肉的常规检查手段，当发现可疑恶性表现或诊断不明确时，可根据情况选择其它影像学检查。（2）超声造影：是一种经静脉注入特殊的超声造影剂，动态观察病灶强化特点的超声检查。与彩超相比，超声造影可清楚地显示出病灶内的血流信号和微血管循环情况，同时还可增强病变周围组织的灰阶信号来判断病变的性质，能够更为准确地发现恶性病变。（3）内镜超声：即在做胃镜检查时，将特殊的超声探头经胃镜置入胃或十二指肠腔内，直接近距离对周围病灶进行超声检查。由于探头更接近病变部位，可以避免常规腹部超声检查容易受胃肠道气体干扰的缺点，使图像更清晰，可清楚辨明胆囊息肉样病变的内部结构、是否有蒂以及与胆囊壁的关系，有助于判断息肉的良恶性。（4）CT扫描：CT检查是根据不同组织间密度的细微差别来观察病变的，结合增强扫描时，可以观察不同病灶的血供特点，根据病灶的强化特点鉴别肿物的性质，同时可以明确胆囊癌的肝内浸润和淋巴结转移等情况。因此当怀疑胆囊息肉进展成胆囊癌时，增强CT有助于准确鉴别，并对肿瘤分期进行判断。但CT对胆囊壁的微小隆起样病变诊断意义不大，而且由于胆固醇结石或胆固醇性息肉的密度与胆囊基本一样，此时CT检查可能完全“看不到”这些病灶，因此CT并不做为首选的影像学检查，仅对于需要判断良、恶性病变时才有必要。（5）磁共振（MRI）检查：是胆道良恶性疾病的重要检查手段，结合增强扫描，可达到与增强CT完全一致的鉴别胆囊癌、判断分期等效果，同时又不像CT检查那样对胆固醇性结石或息肉具有“盲区”。但MRI对微小病变的诊断价值不大，因此也只在需要判断病变性质时才有选择地进行。（6）PET CT扫描：是一种利用恶性肿瘤具有高代谢活性、可特异性摄取放射性同位素的全身性扫描检查，也是判断肿瘤性质的重要检查手段，优点是一次性进行全身范围的扫描，除了可判断局部病灶的性质，还可发现远处器官的转移灶。PET CT费用昂贵，缺点是分辨率不足，对直径较小或无代谢增强的恶性病灶可能无法显示。

　　当怀疑胆囊息肉发生恶变时，还可结合血清肿瘤标志物协助判断息肉性质。部分胆囊癌患者可以出现血清癌胚抗原（CEA）、CA199或者CA242的异常升高。因此当胆囊息肉直径接近1cm、或短期内增长迅速时，应结合血清肿瘤标志物水平、CT/MRI等影像学检查综合判断息肉性质。另外，PET CT检查也是判断肿瘤性质的检查手段，其优点是一次性进行全身范围的扫描，除了可判断局部病灶的性质，还可发现远处器官的转移灶。PET CT的缺点是分辨率不足，对直径较小或无代谢增强的恶性病灶可能无法显示。

　　7、胆囊息肉应该如何治疗呢？

　　当胆囊息肉直径小于1cm且无临床症状时，是不需要治疗的，这类患者占绝大多数。因此体检发现的胆囊息肉，很多都不需要任何治疗，仅定期复查观察息肉大小变化即可。一般而言，应该每半年到一年复查一次腹部B超，只要息肉没有快速增大（每年增长2~3mm以上），且直径不到1cm的，都不需要治疗。由于大多数胆囊息肉的发生并没有和生活习惯有直接关系，因此也不必要特意改变生活、饮食习惯。当然，对于初发的胆囊息肉，由于部分胆固醇息肉是和高脂油腻食物相关的，有可能通过减少油腻食物的摄入，使胆固醇性息肉或结晶缩小甚至消失。对于合并胆囊结石的胆囊息肉患者，也建议减少油腻食物的摄入，避免诱发胆囊炎。胆囊息肉本身极少引起胆囊炎改变，一般也不会造成临床症状，因此并不需要任何药物治疗，只有合并存在胆囊结石时，可能会由于结石对胆囊的刺激造成胆囊炎，引起腹痛等症状，此时可针对胆囊结石、慢性胆囊炎采取药物或手术治疗。

　　绝大多数胆囊息肉患者属于这类“不需治疗”的情况，只需进行定期随访观察即可，而且这种随访观察可能持续终身，因此要有和胆囊息肉“相伴到永远”的心理准备。只有在随访观察过程中，发现胆囊息肉具备以下特征，才需要考虑彻底治疗：（1）息肉最大直径大于10mm；（2）高龄患者，单发、广基的息肉，直径超过5mm；（3）有增大趋势的息肉（特别是短时间内迅速增大）；（4）合并胆囊结石的息肉，直径超过5mm；（5）有临床症状或B超提示合并胆囊炎的息肉；（6）患者有胆囊癌家族史。

　　可以看出，以上手术指征基本上都是提示胆囊息肉可能发生恶变、或者恶变风险较大的情况。也就是说，只有在不除外胆囊息肉存在恶变可能的情况下，都会建议进行治疗。因此胆囊息肉的治疗手段也是针对可能出现的恶变（也就是胆囊癌）制定的，即胆囊切除术。换句话说，胆囊息肉要么不需要治疗，要么就把胆囊切除掉。前者适用于绝大多数患者，后者适用于存在恶变风险的患者，医生根据具体情况会在手术前进行相应的检查，一般会先采取腹腔镜（微创）胆囊切除手术，手术中根据需要可以进行快速病理检查，以除外恶变。一旦在手术中发现胆囊息肉已经恶变，需要按照胆囊癌的治疗方式扩大切除范围，并进行相应区域的淋巴结清扫，以最大限度地提高治疗效果。

　　不少胆囊息肉患者由于担心切除胆囊后会对消化功能发生影响，希望通过胆囊部分切除的方法来祛除胆囊息肉，同时保全剩余的部分尽管胆囊切除后可能会对消化脂肪类食物发生影响，部分患者可能在手术后进食油腻食物后出现排便次数增多甚至腹泻的现象，然而如上所述，胆囊息肉患者进行手术治疗的目的是将可能发展成为胆囊癌的情况扼杀在萌芽状态，或者至少在癌症的早期阶段进行彻底治疗，因此牺牲一个胆囊、术后轻微的不适表现还是值得的。胆囊切除术后腹泻、腹胀等表现多与进食油腻或刺激性食物相关，可以通过改变生活习惯（少进食油腻、刺激性食物，少饮酒）、补充消化酶制剂、服用缓解肠道激惹症状药物等得到有效控制。不少患者询问能否通过胆囊部分切除的方法来祛除胆囊息肉，同时保全剩余的“正常胆囊”，这是不可取的。由于胆囊息肉只有在具有恶变风险的时候才需要治疗，因此对于无手术指征的胆囊息肉是不需要任何治疗的，包括保胆手术，毕竟胆囊部分切除术后仍然可能会再发生息肉样病变，残余胆囊发生结石的风险也大为增加；而对于有手术指征的胆囊息肉，万一在手术时息肉已经发生恶变，在进行胆囊部分切除的过程中，很可能会造成癌细胞的扩散，导致手术后腹腔扩散和转移，那样的后果将是灾难性的。因此不建议冒这样的风险。另一方面，胆囊部分切除术后仍然可能会再发息肉样病变，残余胆囊发生结石的风险也大为增加。

　　总之，“胆囊息肉”和“胆囊息肉样病变”都是来源于胆囊壁并向胆囊腔内突出或隆起的病变的总称，包括和肿瘤性病变和非肿瘤性病变，总体来说绝大多数是良性的，不需要任何治疗，只有直径超过1cm或者生长迅速、怀疑恶变的时候才需要治疗，唯一推荐的治疗手段是腹腔镜胆囊切除术。