《兰室秘藏》“拈痛汤”临床应用治疗疾病汇总

“拈痛汤”出自金代李杲所著《兰室秘藏》腰痛门，云：“治湿热为病，肩背沉重，肢节疼痛，胸膈不利。”药物组成为白术、苦参、升麻、葛根、苍术、防风、知母、泽泻、黄芩、猪苓、当归身、炙甘草、茵陈、羌活。汤头歌中将其引申为“当归拈痛汤”。主治脚气疮疡，症见脚肿痛，舌苔白腻微黄，脉弦数。临证中我使用本方辨证加减治疗多种疾病均取得比较满意疗效。现介绍如下：

拈痛汤为燥湿清热、上下分消、宜通经脉关节的方剂。方中羌活、防风宣通关节间风湿。升麻、葛根引清气上行，散肌肉间风湿。苍术、白术健脾燥湿。苦参、黄芩、知母、茵陈，苦寒燥湿清热。猪苓、泽泻利小便而渗湿。当归和血活血，使血气通利，经脉和畅。在临床中我对于湿热所致的以下几种疾病辨证应用拈痛汤加减，疗效不错。

一、过敏性紫癜性肾炎

现代医学将过敏性紫癜性肾炎列入小血管炎范畴。我认为，一部分患者的病因病机为湿热之邪蕴结于血分，迫血妄行，血溢于脉外，渗于肌肤，发为紫癜；湿热循经下侵于肾，损伤脉络而为尿血。治当清热利湿、凉血止血。

案例：患者刘某，女，56岁，2005年2月初诊。因食海鲜火锅而出现双下肢皮肤紫癜，舌尖红、苔腻微黄，脉弦微数。尿常规：蛋白（+），红细胞10~15个/HP。治疗用当归拈痛汤加入清热凉血剂。处方：

当归、茵陈、泽泻、知母、猪苓、藕节、生地黄各20g，羌活、白术、苍术、黄芩、升麻、防风各15g，苦参10g，白茅根30g。

用药14天后皮肤紫癜完全消退，尿检：蛋白阴性，红细胞1~5个/HP。又在上方基础上加侧柏叶20g、小蓟25g，14剂。服药后无新出紫癜，上方续服30剂尿检正常而告痊愈。半年后随诊紫癜未复发，复查尿常规正常。

二、风湿性关节炎

风湿性关节炎属中医学“痹证”范畴，使用本方治疗，则与原著相符。主治湿热蕴于肌肉关节而致肌肉烦痛，或肢节红肿，或全身痛，风湿结节硬痛红肿，或红斑痒甚，伴周身沉重，口渴不欲饮，尿黄，心烦胸闷，舌质红、苔黄腻，脉滑数。治以清利湿热、宣通经络。

案例：患者周某，男，46岁，2003年3月初诊。于3天前大量饮酒后深夜在自家楼道内睡眠数小时，次日下午出现周身肢节疼痛，左侧肘关节红肿热痛，口渴不欲饮，尿黄，心烦，舌质红、苔黄腻，脉滑数。辨证属湿热蕴于肌肉关节。治以清利湿热、宣通经络，方用拈痛汤加减：

当归20g，苍术、黄柏、黄芩、知母、羌活、泽泻、茵陈、苦参、猪苓各15g，防风、甘草各10g。

服药10剂后，左侧肘关节红肿热痛和周身肢节疼痛明显减轻，继服10剂，上述症状消失。2年后随访，未再复发。

三、过敏性皮肤丘疹

慢性肾衰竭的患者由于肾功能受损，肾小球滤过率下降，体内毒素不能完全排出，一部分患者服药后很容易过敏而致皮肤丘疹，丘疹如指甲大小、突出于皮肤、色红、瘙痒。此为毒热蕴于血分，渗于肌肤，发为丘疹。治以利湿清热、活血疏风。

案例：患者刘某，女，60岁，2004年5月入院。入院前2个月发现尿蛋白（＋＋），血肌酐585umol/L，当地医院诊断为慢性肾衰竭，服多种中西药后，颜面、双上肢皮肤出现丘疹且瘙痒，血肌酐608umol/L。住院时患者除皮肤丘疹外，还有周身乏力、纳差症状，舌质淡红、苔白腻，脉细微数。治疗拟急则治其标为原则，用拈痛汤加四物汤化裁：

当归、茵陈、泽泻、知母、猪苓、生地黄各20g，羌活、白术、苍术、黄芩、升麻、防风、川芎、赤芍各15g，苦参10g，白鲜皮30g。

服药7剂后，丘疹明显减轻，因患者肾功能不全，续用上方减生地黄、川芎、赤芍，加蝉蜕、砂仁各15g，大黄10g，桃仁、枳实各20g，土茯芩50g。服7剂后患者丘疹完全消失。此后辨证施治肾衰竭，皮肤丘疹未发。

本文摘自《张琪讲临床》，科学出版社出版。作者/张琪

余师刘鸣主任，从事中医、针灸、推拿临床、教学、研究40余年，学验俱丰。余幸列门墙，随师应诊，收获颇多。今将师治验案整理如下，以飧读者。

患者高某某，女，50岁，2016年5月31日初诊。

患者自16岁起，全身出现大片皮疹，状如地图，色红，瘙痒，脱屑，挠之皮屑脱落有渗液，冬轻夏重，自春至秋体无完肤，虽盛夏酷暑亦须身着长袖衣物，不敢裸露于阳光之下。反复发作30余年，虽多地求治针药并用，均无佳效，耗资颇巨，痛苦不堪。

刻诊：周身大片不规则皮损，呈斑片状，上覆有薄白、黄色鳞屑，微痒，余无所苦（见图1-3），苔薄质可，右关、尺脉大，汗少。

拟葛根芩连汤合清胃散加味治之。

处方：葛根20g，黄芩10g，黄连10g，生地30g，丹皮10，升麻10g，当归10g，白鲜皮10g，贯众10g，地肤子10g，苦参10g，生甘草10g，大黄2g，板蓝根10g，6付。

师按：“斑为阳明热毒，疹乃太阴风温”，右关尺滑大，故按阳明热毒为治，取经方、时方合用及加味者，以葛根芩连汤虽有清泄阳明之功，但乏凉血、止痒之力，阳明者，多气多血之府也。故清热、凉血并用。

二诊、三诊治法同前，略。

师按：治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守。

四诊：2016年6月21日。

守上方已服药20剂，痒感稍减，皮损仍剧，苔薄质稍胖大，有汗，脉关、尺稍大（见图4-6），改用当归拈痛汤合三物黄芩汤加减：当归10g，茵陈10g，升麻10g，苍白术各10g，猪茯苓各10g，泽泻10g，葛根10g，白鲜皮10g，贯众30g，地肤子10g，黄芩10g，生甘草10g，生地40g，苦参10g， 7付。

师按：迨至四诊，忽忆赵炳南先生及陈瑞春先生经验。赵老认为，病程长，皮损呈散发、肥厚的皮肤病多为湿邪所致；陈瑞春先生有“湿热邪伏血分”之说。此患者舌质不红而稍胖大，乃湿热伏于血分，邪阻络瘀而为病。故转用清理血分湿热之法。陈瑞春先生虽有用当归拈痛汤的治验，但当归拈痛汤缺乏凉血之味，故再合三物黄芩汤。重用生地、贯众凉血解毒。

五诊：2016年6月28日。

当归拈痛汤合三物黄芩汤加减服用7付，患者症状明显减轻（见图7-9）。

师按：前方之用，果然不辱使命，自当击鼓再进，四诊方加丹参以增凉血、活血之功，7付。

六诊：2016年7月5日（见图10-12）。

症状明显减轻，红斑渐退，皮肤较光洁。药已中鹄，勿事更张，前方继用14付。

七诊：2016年7月19日（见图13-15）。

诸症近愈，患者欣喜之情无法言表，主动要求根治。前法继用（自7月26日起隔日一付）。

八诊：2016年8月9日（见图16-18）。

患者肌肤光洁如常人，唯尚有色素沉着，嘱前方继用。

九诊：2016年8月23日。

患者自6月21日改方后，累计服用当归拈痛汤合三物黄芩汤加减49付，症状近期治愈，乃停药观察，2016年12月30日随访未见复发。

师按：关于病名本案以红斑型牛皮癣命名，未必十分确切。西医诊断之牛皮癣，中医称为“白疕”，中医之牛皮癣，西医称之为“神经性皮炎”。中医临床更重视的是“方证”，病名反倒位退其次。所改之方有效，或可称之为当归拈痛汤合三物黄芩汤方证。