肿瘤侵入大血管随时夺命，专家协作勇闯“手术雷区”——重医附二院泌尿外科成功切除巨大肾癌及下腔静脉癌栓

（患者出院前与泌尿外科专家团队合影）

（上游新闻记者 喻舒）巨大肾脏恶性肿瘤和肝脏、十二指肠粘连，并经肾静脉长入体内最粗的血管——下腔静脉形成癌栓；肿瘤直径达14cm，癌栓则长约6cm，形似一颗“炸弹”，将一段下腔静脉几乎填满，切除这种合并下腔静脉癌栓的肾癌风险和难度都极高。近日，重庆医科大学附属第二医院泌尿外科、肝胆外科、血管外科、麻醉科的专家通力协作，在江南院区杂交手术室成功完成了这一高难度的手术。

患者晚期肾癌仅手术能“续命”

宽仁医者决定承担风险、尽全力救治

“患者肿瘤生长的情况相当复杂，治疗棘手，手术难度大、风险高”，“如果保守治疗，医疗风险将大幅度下降，但他的生命却面临大幅度缩短”……近日，在重医附二院江南院区泌尿外科办公室，姜庆主任、梁培禾主任医师、陈渝龙博士等泌尿外科专家眉头紧锁，他们正在就一位病人的病情和治疗方案进行讨论。

病人向先生年近花甲，家住合川区，本来即将退休享受生活，却因反复血尿饱受折磨。年初，向先生到当地医院就诊，发现右肾巨大肿瘤伴下腔静脉癌栓形成，病情十分严峻，孝顺的4个子女带着他四处求医，得到的都是医生无奈的摇头，或是建议使用昂贵的靶向药物进行保守治疗。一次偶然的机会，朋友向他们推荐了重医附二院泌尿外科，数次就医遭遇挫折后，一家人抱着最后一丝希望来到了江南院区。梁培禾主任医师在门诊看到患者后，“批评”患者为什么平时不注重体检，早期发现肿瘤之余，并没有推走患者，而是简单解释后将他收住入院，这给了患者和家属莫大的安慰。

向先生入院后，泌尿外科高度重视，立即为他补充完善了CTA（血管成像）等检查，结果显示，向先生的肿瘤巨大，侵犯了肝脏和十二指肠，癌栓长到了下腔静脉中，接近肝静脉水平；肿瘤表面形成的侧枝循环密布，血管迂曲扩张。

专家们面对两难境地：1.若进行手术，不仅难度大，出血等风险也极高，到外地学术交流进行病例讨论时曾有类似手术出血量过万毫升的先例；同时，癌栓的取出和肝脏、十二指肠的分离都是手术难点，类似手术在重庆市开展并不多；2.若采取保守治疗，短时间内绝对“安全”，但患者的预期寿命将大幅度缩短。

“患者的肾癌已经发展到晚期，但还未发现身体其它脏器转移，这种情况下，患者想获得相对较长的生存期和生活质量，最优选择就是手术，我们不能为了所谓‘安全’而逃避，应该尽最大努力为患者提供最好的治疗方案。”关键时刻，姜庆主任和梁培禾主任医师等科室专家们决定承担风险，尽全力救治向先生。

7位家属一天内献血2000ML

他们的信任给予医生莫大鼓舞

为进一步明确最佳治疗方案，评估风险，在医务处领导和姜庆主任的协调安排下，泌尿外科和肝胆外科、血管外科、胸心外科、输血科、麻醉科、超声科进行了多次会诊，经过细致周密的讨论，形成共识：向先生的情况，虽然手术没有绝对把握，风险高、难度大，但无疑是获益概率最高的方案。

鉴于此，梁培禾主任医师与向先生及家属进行了沟通，告知了病情的复杂情况，向先生和家属了解病情之后，手术意愿十分强烈，并表示“相信医院和科室专家能给予最好的治疗”。

“医患之间的这种信任和配合让我们很感动”，梁培禾主任医师告诉记者，由于疫情影响，重庆地区血源紧张，患者手术时若需要输血，他的家属就需要进行亲属互助献血。向先生即将面临大手术，需提前备足3000～5000毫升用血量，这就要求家属的互助献血达到2000毫升。要知道，每人单次献血量一般在200毫升，不超过400毫升，短时间内找到这么多人来献血是件非常困难的事。让人触动的是，正在姜庆主任想要帮忙减少一些献血量要求时，向先生有7名家属自发赶来，一次性献血2000毫升。

这份支持和理解，像是给医生吃了一颗“定心丸”，让他们拥有了莫大的勇气。

全力将手术风险降至最低

多科室专家术前做足预案、反复推演

术前，姜庆主任和梁培禾主任医师再次协调肝胆外科、血管外科等相关科室进行讨论，率先介绍了患者的基本病情，利用三维重建影像分析了患者肿瘤及相关血管解剖情况，并介绍了目前国际国内肾肿瘤伴癌栓形成的治疗现状。

（三维重建影像）

血管外科唐博副主任指出，手术主要面临3个难点：1.除了癌栓，此类患者还易发下肢深静脉血栓，术中存在脱落风险，一旦脱落，就会随血流进入肺，发生栓塞，瞬间危及生命；2.取出癌栓时需要阻断下腔静脉，会严重干扰人体循环；3.如果下腔静脉和癌栓无法分离，就需要切除被侵犯的血管，用人工血管替代重建。因此，建议术前完善下肢血管彩超，并在手术当日预先安置腔静脉滤网，假如栓子脱落，即可发挥阻拦作用。

肝胆外科刘作金副主任的意见，又给大家带来了柳暗花明的感觉：“得益于肝移植手术和大量复杂肝癌和胰头癌手术的开展，我们对该肿瘤涉及的局部解剖关系和血管的分布走行非常熟悉；可以首先从安全部位寻找肿瘤动脉并结扎，大幅度降低出血风险；而血管切除吻合也是我们的强项，配有先进的显微外科及血管外科手术器械，对各种3～4毫米更加细小的肝动脉或者更菲薄的门静脉都有大量切除吻合的经验，甚至还在腹腔镜下完成过超难度的血管吻合，因此这种大血管癌栓的处理对我们而言并不困难。只要充分阻断每一根汇入的血管，就可完成血管切开取栓和重建手术并成功切下肿瘤。”

随后，麻醉科黄河主任对术中，尤其是腔静脉循环阻断情况下的麻醉管理和监护进行了分析；输血科陆华主任则表示，全力做好备血，尤其是特殊成分输血的准备工作，为手术的进行保驾护航……

在姜庆主任的组织下，专家们制定了详细的手术方案，从手术入路到术中的具体操作，一步步以实战的姿态进行了模拟推演，并就术中可能遇到的意外情况做了详细预案，以保障手术风险降至最低。

多科室通力协作“排雷”

完成巨大右肾肿瘤并下腔静脉癌栓术

万事俱备，只欠“实战”。3月25日上午9时，在重医二院江南院区重庆目前最先进的杂交手术室里，在姜庆主任总协调下，肝胆外科刘作金副主任、血管外科唐博副主任、泌尿外科梁培禾主任医师和陈渝龙博士4人开始了这场艰苦的“战斗”。

手术预案中的难题被一一破解。唐博副主任穿上近20kg重的铅质防护衣，在X线引导下，将临时滤网安置到了癌栓上方的肝上下腔静脉；随后戴着手术放大镜和专用头灯的刘作金副主任，以考古的模式开始了”排雷”工作，尽管腹腔探查发现肿瘤与肝脏及十二指肠、结肠和下腔静脉的粘连比远比想象中更为紧密，但专家团队凭借丰富的手术经验，仍剥开迷雾，从容分离出无血管存在的潜在间隙。仅仅一个多小时，巨大肿瘤就已经被完整分离，肿瘤供血动脉、静脉已经结扎切断。

然而，这时候更艰巨的挑战才正式开始，在场的所有医务人员都为手术专家们捏着一把汗，更为向先生揪着心。手术室护士开始计时，下腔静脉阻断，左肾静脉阻断，分支血管阻断……钟表的滴答声似乎显得特别大，下腔静脉切开，癌栓取出，静脉缝合重建，各血管开放，下腔静脉充盈……没有一点漏血，肿瘤完整切除，手术成功了！整个血流阻断时间仅20分钟，远低于最大允许阻断时间1小时，全场的医护人员都长长舒了一口气！

这一过程中，在麻醉科黄河主任的术中麻醉管理下，即使回心血流完全阻断，向先生的循环情况也一直很稳定，没有输血，手术结束时，检查显示血红蛋白还有110g/L。

精心护理助患者快速康复

高风险高难度手术彰显综合诊疗实力

术后，向先生很快从麻醉中苏醒，两日后唐博副主任为患者复查了下腔静脉造影，未见狭窄、出血，及血栓形成。术后患者回到病房后，梁培禾主任医师、陈渝龙博士又制定了快速康复计划，在黄晓琴护士长带领的护理组全力配合、精心护理下，向先生短短三天不到，就开始进食，第四天已下床活动，第八天就办理了出院手续。

（患者可以下床活动了）

多科室专家通力协作，成功完成了重医附二院首例肾癌并下腔静脉癌栓手术。据悉，这样高风险高难度的手术，目前国内仅有少数知名大医院能够开展。这一成果，不仅得益于患者及家属的信任和配合，更得益于医者仁心、多学科团队的密切配合以及专家的过硬技术，深刻地反映出重医附二院这一治疗疑难杂症大型公立医院的责任担当和强大综合实力。