最新研究表明，早期与择期结肠镜在ALGIB患者再出血、死亡率等临床结局方面无显著差异。
急性下消化道出血时结肠镜检查的时机
急性下消化道出血（Acute Lower Gastrointestinal Bleeding,ALGIB）为十二指肠悬韧带远端及结直肠引起的出血，占消化道出血病因的20%，结肠镜是ALGIB的首选检查。普遍认为ALGIB入院后24小时内进行结肠镜检查为早期结肠镜检查，超过24小时定义为择期结肠镜。
美国消化内镜协会（ASGE）、美国胃肠病学院（ACG）指南[1,2]建议ALGIB入院后8-24小时内进行结肠镜检查，有助于严重出血的诊断和治疗，国内指南未明确指出ALGIB肠镜的最佳时机以及对ALGIB临床结局的影响。因此，探讨早期结肠镜检查对ALGIB的有效性和安全性具有重要临床意义。
早期 vs 择期结肠镜对ALGIB患者再出血、
死亡率等临床结局无差异
近期日本一项多中心、随机对照试验认为：早期与择期结肠镜在ALGIB患者再出血、死亡率等临床结局方面无显著差异，结果发表于《Gastroenterology》[3]。
研究是怎么开展的？ 研究纳入年龄≥20岁，在24小时内出现中度至重度便血或黑便的门诊患者，主要入选标准（三项中符合其中一项即可入选）： (1) 8小时内≥3次出血； (2)出血性休克； (3)需要输血治疗。 排除包括呕血或呕咖啡渣样物等上消化道出血，近10天内诊断为消化性溃疡、溃疡性结肠炎或克罗恩病，近10天内行腹部手术、下消化道息肉切除、黏膜下切除（EMR）或黏膜下剥离（ESD），疑似穿孔或腹膜炎、肠梗阻，输液或输血难以纠正的失血性休克，全结肠切除术史，严重凝血功能障碍、心肺等器官功能衰竭以及怀孕妇女。 所有符合条件的患者均办理住院，最终纳入2016年7月至2018年5月期间的ALGIB患者159例，被随机（1：1）分成两组，分配在日本的15家医院，79例接受早期结肠镜检查（就诊后24小时内），另一组80例行择期结肠镜检查（就诊24-96小时内），早期组79例分别有31例和48例（39.2% vs 60.8%），择期组80例分别有21例和59例（26.3% vs 73.7%）观察到严重或中度出血。 早期组平均入院13.9小时后进行结肠镜检查，而择期组平均入院41.4小时后进行结肠镜检查。两组到达盲肠的插入时间、总操作时间和出血部位无统计学差异。早期、择期组的不明原因出血分别有16.5%（13/79），16.3%（13/80）。 主要的观察终点是出血部位，次要观察终点为30天内再次出血率、内镜治疗成功率、输血率、住院时间、30天内血栓事件及死亡率等（详见下表1）。 结果表明早期结肠镜与择期结肠镜在肠道准备、检查相关不良事件、发现出血部位、镜下治疗成功率、输血率、住院时间、30天内血栓事件及死亡等均无显著差异。
表1：早期结肠镜对急性下消化道出血临床结局的影响
既往文献回顾
早期部分研究认为结肠镜检查可以改善临床结局，包括再出血、输血和死亡率[4,5,6]，目前对是否早期结肠镜检查尚存争议。
Beck KR等学者认为早期结肠镜检查出血病变检出率高和利于镜下治疗干预，但在减少住院时间、再次出血、输血要求或手术方面二者无差异[7]。
2016年日本一项回顾性研究得出早期结肠镜检查对ALGIB患者是安全的，可以确定出血来源，早期行内镜下治疗，减少住院时间。然而，早期结肠镜检查并不降低死亡率，而且可能增加再出血的风险[8]。
2018年美国、加拿大的Meta分析以及韩国的一项回顾性研究也得出，早期结肠镜似乎提高了出血病变检出率以及降低并发症的发生[9,10]，但并未降低再出血、外科手术率以及死亡率。
2019年美国一项纳入4项随机试验的荟萃分析也得出早期结肠镜（24h内）并未改善ALGIB的再出血、死亡率等临床结局，暂不推荐早期结肠镜检查[11]。
综上，仍需要高质量、大样本量的多中心RCT来评估早期结肠镜检查在ALGIB的有效性和安全性。
要点总结
综上，目前研究认为 早期结肠镜（ 4-24h ） 较择期结肠镜 （ 24-96h ）可能提高了出血病变的检出率，有利于早期镜下干预治疗，但二者在输血率、手术干预、再出血率、死亡率等临床结局并无差异。因此，据目前指南推荐，在患者血流动力学允许情况下，做好肠道准备后应尽早行结肠镜检查，早期发现出血灶，有条件者早期行内镜下治疗，可能降低输血及手术率，有助于降低患者住院期间费用，改善患者后期生活质量。
参考文献：
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Gastrointestinal Bleeding，Gastroenterology，Gastroenterology (2019), doi: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.09.010.
[4] van Rongen I, Thomassen BJW, Perk LE. Early Versus Standard Colonoscopy: A Randomized Controlled Trial in Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: Results of the BLEED Study. J Clin Gastroenterol 2018 epub
12.13.
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[6] Laine L, Shah A. Randomized trial of urgent vs. elective colonoscopy in patients hospitalized with lower GI bleeding. Am J Gastroenterol 2010;105:2636-2641
[7] Beck KR, Shergill AK.ColonoscopyinAcuteLowerGastrointestinalBleeding: Diagnosis, Timing, and Bowel Preparation.Gastrointest Endosc Clin N Am.2018 Jul ;28(3):379-390
[8] Nagata,N,Niikura,R; Sakurai, T safety and Effectiveness ofEarlyColonoscopyin Management ofAcuteLower gastrointestinalBleedingon the Basis of Propensity Score Matching AnalysisClin Gastroenterol Hepatol.2016 Apr ;14(4):558-64
[9] Ira Roshan Afshar, Mo Seyed Sadr, Lisa L The role of early colonoscopy in patients presenting with acute lower gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis 。Ther Adv Gastroenterol 2018, Vol. 11: 1–15
[10] Jee Hyun Kim1, Ji Hye Kim1, Jaeyoung Chun1Early versus late bedside endoscopy for gastrointestinal bleeding in critically ill patientsKorean J Intern Med 2018;33:304-312
[11] Tsay C, Shung D, Frumento KS, Laine L, Early Colonoscopy Does Not Improve Outcomes of Patients With Lower Gastrointestinal Bleeding: Systematic Review of Randomized Trials, Clinical Gastroenterology and Hepatology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.cgh.2019.11.061.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：陈徐佳
责任编辑：Mary
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