惊！骨髓里长“鹿角”

作者：马庆峰

单位：山东第一医科大学附属肥城医院（肥城市人民医院）

前 言

原发性血小板增多症（essential thrombocythemia，ET），是最常见的骨髓增殖性肿瘤之一，其特征为骨髓巨核细胞过度增殖，外周血血小板持续明显增多。本病发病高峰年龄在50~70岁。[1]

案例经过

患者为老年男性，发现血小板增多已有多年，有脑梗病史。血常规结果可见白细胞数量增多、血小板数量显著增多：

采末梢血，推片染色，低倍镜下即可见血小板明显增多并且成大片分布：

油镜下血小板大堆、大片分布，显著增多：

送检骨髓涂片，低倍镜下即可见巨核细胞增多，产血小板型巨核细胞成堆簇集；血小板大堆、大片分布，明显增多：

巨核细胞形态异常，表现为巨核细胞胞体巨大，胞核分叶或分叶过多，呈“鹿角”样核；

油镜下可见巨核细胞胞体巨大，胞质有伪足、胞核分叶过多，呈“鹿角”状：

对比一下真正的鹿角，还是有几分神似：

发出骨髓细胞形态学报告：

案例分析

骨髓活检病理：

染色体核型分析：

JAK2基因V617F突变检测：

CALR基因突变外显子检测阴性，BCR-ABL1(P210)融合基因阴性。

综合诊断为：原发性血小板增多症(ET)。

治疗一个月后血常规结果，血小板数量接近正常，白细胞数量正常，看来疗效不错。

ET的诊断标准：

根据2016年WHO诊断标准，ET需满足4个主要诊断指标或者前3个主要指标和1个次要诊断指标。

主要诊断指标：

（1）小板计数>450×109L；

（2）骨髓主要是成熟及巨大的巨核细胞增多，不伴显著的粒细胞左移或增加，以及红系增殖，或伴轻度纤维化1级；

（3）排除慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征，以及符合WHO标准的其他髓系肿瘤；

（4）存在JAK2、CALR或MPL基因突变。

次要诊断指标：

存在其他克隆证据或者排除反应性血小板增多。[1]

ET的鉴别诊断：

（1）反应性血小板增多症：常见的原因是缺铁性贫血、脾功能减低、炎症及某些恶性肿瘤等疾病。

（2）其他血液系统疾病所致的血小板增多：真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征中的5q-综合征、骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤伴环状铁粒幼红细胞和血小板增多(MDS/MPN-RS-T)等血液系统疾病均可出现血小板增多，ET应与这些疾病进行鉴别诊断。[1]

总结与心得

原发性血小板增多症是一种巨核系细胞的克隆性骨髓增殖性肿瘤，临床上应注意与继发性血小板增多症相鉴别。后者常见的病因有感染、炎症、肿瘤、手术尤其是脾切除后等，其临床表现依不同的疾病而定。

血液学检查：

血小板计数常在(400-800)×109/L，很少超过1000×109/L，血小板形态功能和寿命正常，巨核细胞轻度增多，体积变小。一般原发病消除后血小板数可恢复正常。[３]

ET外周血细胞形态学特点：

最显著的特征为血小板数量明显增多，血涂片可见大小不等的血小板，微小血小板，异形大血小板，甚至巨大血小板，血小板易簇集或散在分布，可见到形态怪异的，如蛇形血小板，或伪足样或异常颗粒的血小板。白细胞数量可增高，分类计数多正常。红细胞大多正常。在原发性血小板增多症中，一般不出现髓系原始细胞和泪滴样红细胞。

ET骨髓细胞形态学特点：

骨髓中巨核细胞明显增多，产血小板巨核细胞、巨核细胞棵核和大量成堆簇集的血小板易见。可见巨大血小板和蝌蚪状畸形血小板。

部分病例可见到小巨核细胞，巨核细胞形态异常，表现为产血小板型巨核细胞成堆簇集，巨核细胞胞体巨大，胞质有伪足，胞核常分叶或分叶过多，呈鹿角样核，核质发育不平衡，颗粒稀缺，空泡形成，产生大片血小板。巨核细胞核分裂和裸核易见，粒系和红系也明显增生，但形态大致正常。

该病例从血常规数据到复检外周血形态，从骨髓细胞形态学巨核细胞的形态到分子生物学的基因改变都非常典型。

ET多缓慢起病，约50%的患者发病时无症状，在常规血细胞检查时才偶然发现血小板显著增高，但约20%-30%的患者初诊时已表现为血管梗死或出血。出血症状以胃肠道、上呼吸道黏膜出血最常见。

栓塞以指(趾)小血管、中枢神经血管和肢体血管栓塞为主，患者可有血管性头痛、头昏、意识模糊、手掌及足底灼痛感或手指痉挛及坏死。初诊时大约50%以上的患者可见中度脾大，约20%患者肝大。[２]

联系该病例，在确诊前几年即已经发生了脑梗，无法得知其脑梗为原发病还是ET的继发症。不过可以大胆推测这么一种可能性：该患者ET已经发病多年，并继发了脑梗，其本质的原发病在此后几年才得以确诊。看似无关的两种疾病存在着因果联系。

在临床工作中，对血小板减少经常会仔细思考，查找原因。对血小板增多的患者也应辨别真伪，查找病因，特别是老年患者，应鉴别为反应性血小板增多还是血液系统疾病所致的血小板增多。这样可以使患者得到积极治疗，减少继发疾病的发病。

参考文献：

[1]血液病诊断及疗效标准/沈悌赵永强.4版.北京:科学出版社,2018.4

[2]临床血液学检验技术/夏薇陈婷梅.6版.北京:人民卫生版社,2015.1

[3]临床检验诊断学图谱/王建中.北京:人民卫生版社,2012.9

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编辑：唐强虎 审校：而 东