本例患者因多支病变行CABG手术，术后即显示出了心功能的持续损伤，提示药物治疗在此类患者中仍是必不可少的，在加用新型抗心衰药物沙库巴曲缬沙坦，并滴定至最大可耐受剂量后，患者心衰症状及心功能均有改善，生活质量得以提高。
点评专家
杨清 主任医师
天津医科大学总医院心内科科主任。首都医科大学医学博士，硕士研究生导师。天津医科大学总医院专项引进人才，心血管内科学科带头人。中华医学会心血管病学分会肺血管病学组委员；中国医师协会介入医师分会第二届委员会心脏介入专委会副主委；中国医师协会整合医学分会第一届委员会整合心血管病专委会常委；中国医师协会中西医结合分会心力衰竭委员会副主委；中国卒中学会心血管病分会委员；欧洲心脏病学会委员（FESC）；美国心脏病学会委员（FACC）；天津市医师协会常务理事；天津市整合医学会心血管分会主委；天津市药理学会临床心血管药理专委会主委；北京市慢病管理协会委员；北京市精准医学学会发起人之一、秘书长。
CABG患者：
心衰风险仍不可低估
缺血性心肌病对心肌的损伤是多方面的，心肌细胞功能丧失、心肌纤维化进展、左心室重构、神经内分泌激活、内皮功能障碍等众多病理因素可能导致严重的心脏功能障碍。
即使给予了及时的血运重建治疗，此类患者仍面临着较高的心衰、心律失常乃至猝死风险。这是因为包括介入、手术在内的有创性治疗并不能消除患者所有的危险因素，手术的打击甚至可能造成进一步的心肌损伤，因此对于此类患者，药物治疗必不可少。
在降低心血管事件风险、改善心衰症状方面，里程碑式的PARADIGM-HF研究已证实，新型心衰治疗药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦疗效由于传统血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）依那普利，可使心衰患者心血管死亡和心衰住院风险降低20%、心脏性猝死风险降低20%。
其冠脉亚组分析结果进一步提示，ARNI可较ACEI更显著降低有心梗、冠状动脉疾病患者的心血管死亡、因心衰住院风险。由此可见，对于合并心衰的血运重建患者，沙库巴曲缬沙坦是更优的治疗药物选择。
合并心衰的CABG患者，
如何治疗？
病例
（本病例由青岛市市立医院王梦娟医生提供）
★病例资料
▎基本情况：
患者，男性，66岁，因“活动后胸闷2年，加重15天”入院。
▎现病史：
患者2年前活动后出现胸闷、憋气、心前区明显，无胸痛、无肩背部放射痛，15天前患者无明显诱因再次出现胸闷、憋气，就诊于外院。
行心电图示：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高，肌钙蛋白I 13.106 ng/ml，冠脉造影示多支病变，给予对症治疗，为行冠状动脉旁路移植术（CABG）于2018年7月18日收入我院心外科。
▎既往史：
高血压病20余年，口服缬沙坦，血压控制在120~130/80~90 mmHg。2型糖尿病10年，应用阿卡波糖控制血糖，未监测。痛风病史10年，间断应用药物治疗。房颤病史8年，未服药。
▎个人史：
从事职员工作，有吸烟史20余年，30支/天，已戒烟10年，否认饮酒史。
▎家族史：
母亲死于心梗，余无异常。
▎体格检查：
血压 130/80 mmHg，心率70次/分。颈静脉无怒张、双肺呼吸音粗、未及干湿性啰音。心音低、房颤律、未闻及杂音。腹软、无压痛及反跳痛、肝脾不大、双下肢无水肿。
★辅助检查
▎实验室检查：
脑钠肽（BNP）406 pg/ml、肌酐118.45 ng/ml、血糖7.7 mmol/L、血钾3.1 mmol/L、血钠130 mmol/L，余未见明显异常。
▎心电图（ECG）
图1：患者入院心电图检查
▎心超：
左房略增大、左室壁阶段性运动异常、左室收缩功能轻度减低、主动脉瓣轻度反流、左室射血分数（LVEF）50%。
▎入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病、ST段抬高型下壁心梗（亚急性期）、心功能Ⅰ级（Killip’s分级）、心律失常、房颤。高血压病（3级很高危组）。2型糖尿病、糖尿病肾病、痛风。
▎治疗方案
手术治疗：
7月24日全麻下行非体外循环冠状动脉搭桥手术+单侧乳内动脉-冠状动脉、主动脉-多支冠状动脉搭桥手术。手术后BNP持续升高，保持于1500 pg/ml以上，最高达3570 pg/ml，手术后三周复查LVEF 37%，给予如下药物治疗方案，另给予降糖治疗。
表1：患者初始药物治疗方案
病情转归：2018年8月24日，病情好转准予出院。
术后3个月随访，患者步行80米即出现胸闷、心悸，查体血压116/58 mmHg，双肺未闻及湿啰音，心率46次/分，律齐，未及杂音，双下肢不肿。查BNP 444 ng/ml，心超示LVEF 39%。故加用沙库巴曲缬沙坦50 mg bid，并调整美托洛尔23.75mg qd。此后患者症状逐渐好转，沙库巴曲缬沙坦逐渐加量至200 mg bid。
术后11个月随访，患者自主活动无限制，爬山无胸闷等不适，6分钟步行距离>450米，肌酐水平保持稳定。查体血压108/57 mmHg，双肺未及干湿啰音，心率52次/分、律齐，未及杂音，双下肢不肿。
表2：患者药物调整策略
表3：患者辅助检查及6分钟步行实验变化
表4：心超随访记录
图2：患者BNP水平变化
病例小结
患者特征：该患者为心梗后CABG患者，为HFrEF患者。
初始使用剂量考虑：患者术后血压在96-110/62-76mmHg左右，选择沙库巴曲缬沙坦从50 mg bid开始。
应用效果：该STEMI搭桥的患者应用沙库巴曲缬沙坦后生活质量提高、运动耐力增加、心功能改善、减少了再住院次数，但更多地临床证据及具体机制期待进一步的研究成果。
注意事项：密切监测血压，尽量不同时调整多个降压药。
★专家点评
▎杨清主任对此病例作出点评：
该病例是一个典型的缺血性心肌病病例。造影证实多支病变，行CABG治疗后患者仍有心衰发作，调整药物，尤其是在加用了沙库巴曲缬沙坦后，患者心功能改善。
患者术前BNP 406 pg/ml，超声心动图显示LVEF 50%。而术后BNP最高达到了3570 pg/ml，LVEF 37%，显示了手术对于心功能短期的损伤，以及药物治疗对于心功能的作用必不可少，不能被手术替代。
在调整药物为沙库巴曲缬沙坦后，患者呼吸困难症状减轻。在后续逐步增加沙库巴曲缬沙坦的剂量中，患者的血压心率没有显著变化，而美托洛尔剂量则逐步增加，也显示出了沙库巴曲缬沙坦的心功能改善的作用。
在滴定药物至最大剂量后，患者的心功能可以达到Ⅰ级，6分钟步行试验可以达到450米以上，而超声心动图的结果也显示患者的LVEF逐步增加至49%。
该病例显示了一个使用沙库巴曲缬沙坦成功治疗缺血性心肌病的案例。而且在该病例的治疗过程中，沙库巴曲缬沙坦起到了关键的作用。诊断及治疗规范有效，符合指南推荐。
▎提出几点改进建议并得到病例作者答复：
杨主任提出：氢氯噻嗪用于控制心功能和利尿是不合适的。这个药利盐排钠的作用要强于利尿，所以更多被用于控制血压，而不是作为利尿剂控制心功能。患者在入院后的第6天行CABG手术。
自入院时起，BNP一直上升，也说明了患者的心功能控制不佳，氢氯噻嗪没有起到利尿控制心功能的作用。
王梦娟医生对此回复：患者在心外科住院期间应用口服的氢氯噻嗪，临时也会给予小剂量呋塞米20 mg静推，术后BNP升高与手术创伤等原因密切相关，但患者本身液体管理不到位也密不可分的。
杨主任提出：在使用了沙库巴曲缬沙坦后，由于沙库巴曲缬沙坦减少了被降解的BNP，提高了BNP的水平，改善了心功能。同时也造成了BNP水平与心功能的不一致。为了更加准确地监测患者的心功能，应该使用氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）作为心衰的评价指标，而不是BNP。
王梦娟医生对此回复：对于应用沙库巴曲缬沙坦的心衰患者来说选用NT-proBNP作为评价心功能的指标更为准确，但我们医院当初的检验科只能进行BNP的测定，所以这份病例很遗憾的地方也是这个，评价指标不够准确。（经协调和沟通，现已可完善NT-proBNP的检测，对准确评价心功能更加完整）。
最后，再次感谢杨主任认真细致的点评，谢谢！
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