流产到一半还能“塞回去”？美国拟推广“逆转流产”惹争议

来源丨科研圈（ID：keyanquan）

作者丨戚译引

目前美国有 6 个州规定，医生在开出药物流产处方时必须告知患者可以“逆转流产”，即中止药物流产进程而继续怀孕。美国医学会（AMA）主席 评论，这样的法律“事实上在强迫医务工作者为患者提供错误或有误导性的、没有证据或科学支持的信息。”

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美国的部分州已经立法要求医生在开具药物流产处方时告知患者，药物流产过程可以被中途逆转。这一举措引发了许多医学专业人士的强烈反对。一项研究试图评估这种做法的安全性和有效性，却造成三名被试大出血，不得不提前结束。
研究通讯作者、来自加州大学戴维斯分校医学院的妇科医生 Mitchell D. Creinin 指出，这项被中止的研究说明了反堕胎法案的危险，它可能促使女性转向错误的信息和未经许可的治疗方案。

什么是“逆转流产”？

药物流产通常用于妊娠 9 周以内的孕妇，需要由医生开具处方并指导用药。患者先口服米非司酮，一段时间后口服或阴道放置米索前列醇。米非司酮能使体内孕酮水平下降，胚胎组织坏死脱离，中止妊娠过程；而米索前列醇是一种合成前列腺素，能促使子宫收缩，诱发流产。据统计，2017 年美国有 39% 的人工流产通过这种方式进行。
反堕胎团体宣称，患者在服下米非司酮后，只要不服下米索前列醇或者使用大剂量的孕酮，就能中止堕胎过程，实现“逆转流产”（abortion reversal）。这一观点主要基于文献中少量的病例报告，例如 2012 年发表的一篇论文报告，药物流产中止并补充孕酮后，6 人中有 4 人完成妊娠，产下婴儿。但整体而言，相关研究并未得到主流医学观点的支持。 美国妇产科医师学会（ACOG） 明确指出：“‘逆转流产’相关的观点没有科学依据，并且不符合临床标准”，并评价那些支持逆转流产的研究在科学上既不够严谨，也不符合伦理。

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尽管如此，在反堕胎团体的推动下，2018 到 2019 年美国有 8 个州先后通过相关法律，要求医生在开具药物流产的处方时，必须告知患者“逆转流产“是可行的。

被中止的研究

为了科学地评估“逆转流产”的安全性和有效性，加州大学戴维斯分校医学院 Mitchell D. Creinin 团队设计了一个双盲随机对照试验。他们计划招募 40 名已经选择进行手术流产的患者，让她们先接受药物流产，并且在服用第二片药物的过程中，其中一半人会拿到常规的米索前列醇，另一半人会拿到安慰剂或孕酮。（米非司酮是一种孕酮受体阻断剂，因此有观点认为补充孕酮能够起到拮抗作用。）

但是这项研究并未按计划推进。3 名接受“逆转流产”的患者发生了大出血，她们一人叫了救护车，一人叫了 911，还有一人就医后接受了输血。这三人中一人拿到了安慰剂，还有两人服用了孕酮。这样的结果完全出乎研究团队的意料，他们立即决定中止试验，尽管此时只招募了 12 名被试。他们在论文中总结：“孕早期患者如果只使用米非司酮，可能面临较高的大出血风险。”

这项研究的早期结论以评论形式在 Contraception 期刊发表，完整的研究论文将在 Obstetrics and Gynecology 1 月刊发表。

从心跳法案到宫外孕“移植”

历史资料表明，禁止堕胎只会让决心堕胎的妇女寻求非法或不安全的手段。《默沙东医学诊疗手册（医学专业人士版）》写道：“在（人工）流产合法的国家里，流产通常是安全的且并发症少。在世界范围内，13% 孕产妇死亡是因为人工流产。而这绝大多数发生在认为流产是非法的国家中。”

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就目前的“逆转流产”相关法律而言，Crenin 指出：“我们的结果足以表明这存在非常严重的安全问题。”但是临床实践面临着诸多复杂的实际问题：究竟有多少人会在药物流产过程中改变主意？应当主动告知患者这种争议性的方案吗？如果患者通过其他渠道了解了“逆转流产”，医生应当提供怎样的建议？

Crenin 与合作者 Melissa J. Chen 在评论中写道：

“提供流产服务的医务工作者可以继续传播米非司酮拮抗（编者注：即用孕酮逆转流产）的观点，也可以帮助患者找到答案。为了给寻求人工流产的患者提供基于循证医学的护理，尤其对于可能改变主意的极少数，后一种选择才是更加积极的姿态。

如果患者使用了米非司酮，却在 24 小时后返回，告诉医生她改变了主意，我们该如何告知？孕酮本身是有害的吗？考虑到它在产科学中的广泛应用，答案很可能是否定的。孕酮能否起到米非司酮拮抗的作用？我们不知道，只能告诉患者目前的文献不足以回答这个问题。不使用米索前列醇是否有害，尤其是当患者怀孕超过 49 天的时候？我们也不知道。”

这篇评论中还指出，目前少数在药物流产过程中改变主意的患者更倾向于上网寻求建议，使用实验性质的手段，而不是返回向为她提供流产的医生护士求助。

“逆转流产”仅仅是美国反堕胎趋势的一个缩影。如今佐治亚州、密苏里州和俄亥俄州已经通过“心跳法案”（Heartbeat Bill），要求禁止怀孕 6 周（或 8 周）以上的堕胎；而阿拉巴马州几乎全面禁止了堕胎，除非妊娠对母亲的生命或重要身体机能造成威胁。2019 年 12 月，俄亥俄州还在讨论一项法案，要求医生将被移除的宫外孕胚胎植入子宫里，使其继续生长发育。这一举措也遭到了强烈抗议。BMJ 一篇评论文章断言，这项医学操作并不存在——尽管大多数宫外孕患者确实希望设法保住胎儿，但医学对此无能为力。由于宫外孕破裂可能导致昏厥或失血性休克，严重时将危及生命，目前主要的干预措施是手术切除。

针对“逆转流产”法案，美国医学会（AMA）主席 Patrice A. Harris 对《华盛顿邮报》指出，这样的法律“事实上在强迫医务工作者为患者提供错误或有误导性的、没有证据或科学支持的信息。”她说：“对于一切限制我们与患者坦诚交流，探讨他们的健康状况、卫生服务或替代治疗方案的法律法规，我们都会提出反对。”

由于医疗团体的反对，俄克拉荷马州和北达科他州目前已经撤回了“逆转流产”相关法律，但爱达荷州等 6 个州仍然支持“逆转流产”。

参考来源：

1. https://www.washingtonpost.com/health/2019/12/24/some-lawmakers-push-abortion-reversal-treatments-new-study-shows-how-dangerous-they-are/

2. 侯翠, 唐晓霞, 张平, 曾艳花, & 杨志宏. (2018). 米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产终止妊娠 65 例的效果分析. 中外医学研究, 16(36), 12-14.

3. https://www.guttmacher.org/report/abortion-incidence-service-availability-us-2017

4. https://www.acog.org/-/media/Departments/Government-Relations-and-Outreach/FactsAreImportantMedicationAbortionReversal.pdf?dmc=1&ts=20190702T1638307028

5. https://www.contraceptionjournal.org/article/S0010-7824(19)30450-0/fulltext

6. https://www.msdmanuals.com/zh/%E4%B8%93%E4%B8%9A/%E5%A6%87%E4%BA%A7%E7%A7%91%E5%AD%A6/%E8%AE%A1%E5%88%92%E7%94%9F%E8%82%B2/%E4%BA%BA%E5%B7%A5%E6%B5%81%E4%BA%A7

7. https://en.wikipedia.org/wiki/Heartbeat_bill

8. https://www.vox.com/2019/9/11/20859034/ectopic-pregnancy-abortion-federalist-intrauterine-ohio-surgery

9. https://blogs.bmj.com/bmj/2019/12/17/the-myth-of-ectopic-pregnancy-transplantation/

10. https://www.washingtonpost.com/health/2019/07/02/medication-abortions-cant-be-reversed-law-forcing-doctors-say-they-can-be-is-headed-court/

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