这也不赔，那也不赔！百万医疗险拒赔的9大原因

现在的百万医疗险，实在是层出不穷。这类保险最大的优势是：超低保费、超高保额。

例如一位30岁、有社保的男性，每年只需259元，就能获得一份1年期的、保额为200万（重疾保额400万）的医疗保障，不限社保用药、不限疾病种类、不限治疗手段，而且连续续保到100岁。

卖点可以说相当诱人。对于百万医疗险，远虑君的建议是人手必备一份，特别是预算不足的人群，一年交好几千的重疾险负担有点大，那么可以选择社保+百万医疗险+意外险，这样可以用最低的成本，避免因病返贫的悲剧。

但这里一定要注意，百万医疗险的赔付是比较复杂的。今天，主要聊一下，在哪些情况百万医疗险是拒赔的。主要内容如下：

• 百万医疗险拒赔的9大原因

• 购买医疗险的注意要素

• 如何合理利用医疗险进行报销？

一、百万医疗险在哪些情况下不赔？

1、不如实告知不赔

无论是重疾险还是医疗险，投保前都有健康告知。如果没有如实回答，故意隐瞒病史，保险公司自然是不会理赔的。

保险公司通过健康告知，来预判被保人未来的风险级别与概率，从而做出正常承保、加费承保、除外承保、延期承保或拒保的决定。把握好这一环节，保险公司可以有效地控制赔付率，降低自身风险。

一般来说，百万医疗险的健康告知会询问以下几个方面：

但是如实告知不等于全部告知，一般来说就是保险公司问什么就答什么，没问则不必回答。

如果检查出相关异常，而健康告知中又进行了询问，该怎么办呢？远虑君总结了体检异常的投保建议，大家可以根据自己的情况对号入座：

2、等待期内出险不赔

等待期，又称观察期/免责期。指在合同生效的指定期限内，即使发生保险事故，保险公司也不承担赔付责任。

直白点讲，就是等待期内出险，保险公司是不予理赔的。这是它控制风险的手段之一，为的是防止逆选择，即骗保，防止投保人明知道自己身体有异常，还去投保以获得补偿的行为。

医疗险的等待期一般是30天。

这里要注意的是，不同的医疗险对于等待期内发病的处理情况是不一样的，有的产品比较宽松，只是针对等待期内的保险事故不予理赔，合同仍然有效。但是有的产品对于等待期内发生的疾病不仅不承担保险责任，而且合同效力也会终止，比如好医保长期医疗：

（好医保长期医疗等待期定义）

3、免赔额内不赔

免赔就是不赔，免赔额是保险公司为理赔设置的门槛，在这个门槛以内，需要我们自己承担费用，超过这个门槛的部分保险公司才对其进行赔付。

一般来说，免赔额分为两种：绝对免赔额和相对免赔额

• 绝对免赔额：是指免赔额内的损失均由被保险人自己负责，保险公司只负责超过免赔额之上且在赔偿限额之内的赔偿金额；
• 相对免赔额：是指损失超过免赔额时，保险公司承担保额以内的全部损失。

举个例子：远先生配置了一份免赔额1万元的百万医疗险，如果住院花费了9000元，则全部自费，保险公司不赔付；若花费了5万，其中社保报销了2万元，剩下3万元是怎么报销呢？

• 绝对免赔额：只报销超过免赔额的部分，即3万-1万=2万元；
  
• 相对免赔额：只要超过了免赔额，全部都报，不用扣除免赔额这部分钱，即3万全部报销。

市面上众多的百万医疗险基本都是1万的免赔额，也就是，一般医疗住院，经过社保（医保、补充医保等）报销完之后，自己还需要承担1万的费用，超过这个部分，保险才会理赔。

4、其他途径已报销费用不赔

医疗险是报销型保险，凭医院出具的报销凭证进行理赔，一份报销凭证只能理赔一次，所以无论是在社保、公费医疗，还是在其他商业保险中使用报销凭证赔付过，都是不赔的。

举个例子：

小远在2019年6月份买了2份百万医疗险A和B，都有1万元的免赔额。在2019年9月份的时候因病住院花费了4万元。社保报销了2万，减去1万免赔额以后，还有1万元用A百万医疗险进行报销。那么，B百万医疗险已经无法再次报销了。

所以，远虑君的建议是，对于百万医疗险，购买一份就够了！

5、非合同保障期间不赔

百万医疗险的保障期间通常为1年，1年保障到期后又没有续保，保单就已经终止了，之后发生的事故，显然是不赔的，所以大家申请理赔时，需要留意一下医疗发票时间。

但是如果在保障期间内住院，而合同保险期间届满日时住院治疗没有结束，如何处理？对于这种情况，保险条款中也进行了相关说明：

到合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同满期日后30日内的住院医疗费用。

也就是说，如果保险到期了，但治疗还没结束，保险公司会继续报销之后30天产生的住院治疗费用，这也给了被保人一定的缓冲时间。不过期满继续支付治疗费用会受到保额和累计住院天数的限制，如果超过了限制，超过部分就不赔付了。

6、既往症不赔

所谓既往症，就是在保险人对其保险责任生效之前，被保人已知或者应该知道的有关疾病或症状。

我们讲过，保险合同条款对于既往症的规定，一般是分四种情况：

• 本主险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；
  
• 本主险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断治疗情况，比如慢性咽炎；

• 本主险合同生效前，医生已有明确诊断，但未予治疗；
  
• 本主险合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓，比如慢性胃炎。

既往症不能获得报销，这几乎是所有医疗险都有的一条规定。其实也很容易理解，保险公司这样规定，是为了防止大家已经生病了，再去买医疗险获得报销补偿的行为。

其实，保险公司对于既往症的认定，跟疾病的危害程度无关，只跟是否治愈有关。

像痔疮、慢性皮肤病等比较轻的疾病，虽然不会危及生命健康，但在投保前如果已经存在就属于既往症；像甲状腺癌，5年内不复发，再经检测完全治愈，这种情况反而是不算既往症的。

7、非合同约定医院不赔

医疗险主要是保障住院的，一般来说要求二级及二级以上公立医院，不包括特需医疗、国际医疗中心、VIP部等：

(尊享e生2019版)

如上图，医疗险对就医的医院是有明确要求的，去了不符合规定的医院，就无法获得理赔。

在这篇文章中我们讲过一个案例：支付宝长期医疗拒赔事件。

2018年9月13日，客户通过支付宝投保了好医保·长期医疗。2019年3月7日，客户因为心律失常需要进行微创手术，在武汉亚洲心脏病医院（简称亚心）住院治疗。出院后申请理赔时，被人保健康拒赔了，理由是亚心为私立医院。

武汉亚心医院为三级甲等专科医院，也属于医保定点医院，但是它确实不算公立医院，完全从保险条款来看，保险公司要求的是二级及以上公立医院，这个拒赔确实是合理的，没有太大的争议！

所以，想通过医疗险报销住院费用，必须要去保险合同中认可的医院才行。

8、牙齿疾病、整形手术等都不赔

想必大家都有体会，整牙是很贵的。如下图，普通的洗牙、补牙、牙齿保健等项目花费相对较少，但根管治疗、种植等治疗过程相对复杂，花费就更高了。我们查阅了牙科所治疗需要的费用，如下：

对于不同类型的医疗机构，费用差异会很大，如果是在条件好的私立牙科诊所，费用可能会比公立医院贵不少。那么，关于牙齿治疗，可以用百万医疗险报销吗？

（众安尊享 e 生2019免责条款）

如上图的免责条款中，对于牙科类疾病和相关治疗，是拒赔的。

补牙、修牙属于医学美容的范畴，一颗牙齿少则几百元高达几万，溢价很高。所以绝大部分百万医疗险，都不保牙科疾病，但是由意外导致的牙科治疗的费用，是可以报销的。

9、怀孕生育相关不赔

医疗险保障的是疾病和意外，怀孕生育虽然也会产生相关的医疗费用，但是它既不是疾病也不是意外，所以所有产检、分娩、流产、怀孕引起的并发症等等与生孩子有关的费用，百万医疗险都是不赔的，大家只能通过医保报销这部分费用了。

不过，如果家庭条件允许，希望可以在孕期获得保障，可以购买专门的孕产险。

二、购买百万医疗险需要注意什么？

远虑君认为，挑选百万医疗险，首要应该关注的是社保、赔付比例和赔付限额。其次，要注意以下两点：

1、连续续保不等于保证续保

很多一年期产品会这样宣传：可连续投保到100岁。这样给人一种错觉，好像这种产品只要买了就能一直续保终身。其实，连续续保的前提是，产品一直不停售，而且续保时会根据年龄、医疗费用水平变化等因素调整费率。

一旦停售就不能投保了，只能重新选择另一款产品投保。

2、续保是否需要审核

各家的续保条件不同，有的产品即使承诺不因健康状况或历史理赔情况而拒绝投保申请，但是续保仍然需要经过保险公司审核：

如上图，该产品要求第一个保险期间届满60日内提出续保，需要经过保险公司的审核，如果健康状况不符合的话，可能被拒保。

三、如何合理利用医疗险报销？

商业医疗险的作用其实是补充社保之外的花费，通常来说，百万医疗险的报销都是在医保报销之后进行的，在实操上，我们可以分成三个步骤：

另外，关于医保的报销，不同地域、不同医院，报销政策可能会有不同，在报销前建议先咨询有关人员，问清楚需要准备的材料再走报销流程，以免走冤枉路，浪费时间和精力。

这里给大家科普一下，当你有多份医疗险时，怎么报销才最划算：

• 如果保险都没有免赔额：优先报销保额高的，这样比较省事；
• 如果一个有免赔额，一个没有免赔额：优先报销有免赔额的。无免赔额的一般额度较小，可以作为大额医疗险的补充；
• 如果两个都有免赔额：先报销免赔额高的，再用低免赔额的补充，自费部分就会少很多。

远虑君说

总的来说，百万医疗险具有保费低、保额高的优势，但是条款也比较复杂，哪些地方不赔是大家要格外注意的。另外，远虑君要提醒大家：

1、百万医疗险不要重复买，买多了也不能重复报销；

2、预算不足的，只有医保的人群，强烈建议配置一份百万医疗险。