一张没有理赔的重疾保单|睿时视角

近期，我们睿时团队合作律师代理了一个重疾保险理赔纠纷案件。案件情况非常典型，简要叙述案件背景和相关信息供大家参考。为保护涉案隐私，地名人名均以字母代替。

一、案件回溯

A客户在L市某家保险公司购买了一份多次赔付型重疾险，保额为40万，并且附加了投保人保费豁免功能。A客户作为投保人也为其爱人和孩子分别购买了一份重疾险，同时也附加了投保人豁免功能。代理人协助客户填写投保单，在填写到健康告知时，询问了客户过往是否有疾病或住院史，客户回答否，其他问题代理人并未询问，就在健康告知处全部勾了否，后续投保单上客户自己签名。

投保四个月后，客户确诊甲状腺癌，向保险公司递交了理赔申请，要求进行赔付，同时豁免三份保单的剩余保费。由于涉及金额较大，保险公司理赔人员在理赔调查时，调取了客户相关就医记录。理赔人员发现客户在投保前已存在甲状腺结节病史，在保单等待期内，还做过一次甲状腺检查，但投保单上未如实告知，遂下发拒赔通知。

客户收到拒赔通知后，向保险公司反馈，代理人在协助她填写投保资料时，并没有逐条询问健康告知的内容，仅询问是否有住院，因此并不知晓需要告知甲状腺结节病史，因此要求按照保额理赔。代理人也承认客户描述属实。由于客户与保险公司意见无法协商一致，于是以业务人员销售误导为由起诉保险公司。最终此案庭外调解，保险公司最终同意赔偿客户20万元，同时解除保险合同。

来源公众号《睿时视角》

二、案件解析

1、客户未如实告知，保险公司会不会赔付？

《保险法》第16条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

由于客户填写的健康告知书中含有询问甲状腺结节的内容，而客户并未如实告知，同时客户在投保材料上签字，会视同已阅读并知晓投保材料全部内容，客户的未如实告知行为成立，所以保险公司不承担给付保险金的责任，并有权解除合同。

2、为何保险公司会赔付一半？

从案件中我们也发现，本案件营销人员在协助客户填写投保资料时对健康告知问题未逐条完整询问，因此营销流程存在瑕疵。

保险公司出于品牌和其他因素考虑，选择了庭外和解。保险公司后续也有权利追究营销人员相关责任。

来源公众号《睿时视角》

三、案例启示

1、重疾险应该早买，一定要在身体健康的时候买

健康时候购买重疾险，承保过程更为便捷、理赔不易出现纠纷。本案例中客户，身体已经出现重疾体征，同时未如实告知，因此面临了合同被解除的风险。假设该客户做了如实的健康告知，又将面临拒保、责任免除等风险。

客户很多时候也可能存在不清楚自己当下身体状况的情况，但是当保额超过一定金额时，保险公司会要求客户进行体检，很多客户就是在投保体检的过程中，发现了身体问题，导致不能顺利承保。保险公司其实对每个年龄段的客户都有明确的免体检保额，超过某个年龄阶段，免体检保额就会相应降低，客户需要体检的概率会变高。随着客户年龄增大，又容易出现一些不可承保的疾病或体征，较难直接通过核保。此时，往往保险公司会做出加费承保、责任免除或拒保的决定。

购买重疾保险就是在健康的时候，进行风险管理，防止疾病风险发生时带来损失。为了确保这个风险管理手段100%成功，最好的选择就是及早购买，在健康的时候，才拥有购买资格。

2、专业的重疾营销知识非常重要

在刚才提到的案件中，如果营销人员了解医学、法律等重疾相关知识，对如何告知义务更加熟悉，对基础医学常识更为了解，其实完全可以规避此类风险。同时，更可以通过营销专业技巧，让客户更为合理的规划全家人的保险配置，更好的树立专业形象，获得更多的认可和转介绍的可能。

营销是一个长期持续的事业，就像本文案例所说，因为营销人员的小小销售流程瑕疵，导致客户、公司、自己都产生一定损失，试想未来这个客户的家庭再有其他的保险需求，还会让这位营销人员为她服务吗？如果她周围有客户有保险需求，她还会帮助推荐吗？如果这个客户也认识营销人员的其他客户，会不会对其他客户产生负面影响呢？

所以专业并不仅影响当下的一张保单，更将持续影响后续的更多营销机会，近年随着客户购买的重疾险保单数量和保额的增加，相关问题也一直在出现，最近有很多律师和保险公司客服都感觉到，涉及到重疾保单的相关诉讼越来越多，究其根源，跟是否有理有据，专业科学、通俗易懂的营销方式有密切关系，所以系统掌握专业知识，其实更有利于在行业长期稳定发展。

终身学习，用实力赢得信任，用专业获得尊重。

来源公众号《睿时视角》

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