探秘|日本康复机构的运营管理及服务模式

来源：中国康复研究中心副主任，作者密忠祥

日本在生活习惯、文化传承上与中国有着较多相似之处，并且两国都面临老龄化、医疗保险费用不足等问题。日本康复事业起步于1945年，现在无论在福利政策、康复技术水平，还是康复机构的运营管理上都积累了丰富的经验。

目前我国有超过8000万残疾人、近2亿老年人，他们其中绝大部分都有康复需求，可是我国医疗资源、尤其是康复资源远远不能满足康复需求。如何利用现有资源、有效整合各优势科室，成为摆在康复机构管理者面前亟待解决的问题。

本文将通过分析日本康复机构运营管理及服务模式的成功经验，结合我国医疗机构管理现状，为康复机构的运营者和康复科室的管理者提供可借鉴的建议。

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日本康复机构走过的那些路

日本康复事业1945年起步，在此之前虽然也有一定的康复设施，但是这种设施多面向军队和战伤士兵，并非民用设施，如日本国立残疾人康复中心。1960年日本接触到规范化的老年康复理念，并在一部分医疗机构中逐步系统地开展了脑卒中康复治疗。1 9 6 9年日本第一家政府公立康复机构——兵库县立康复中心正式成立，随后1973年神奈川县综合康复中心也建立起来。但是日本用于支付康复医疗费用的康复诊疗报酬价格相对较低，一般康复专科医院都陷入经营困难的窘地。
1969年厚生省对老年人养老及护理设施建设标准制定了详细的规定，1979年出现了日间照料中心（通所康复设施）的康复服务形式。经过近40年发展，日本康复从无到有，建立了一套从急性期住院、恢复期住院、短期住院、社区康复、日间照料、家庭康复、访问康复等一系列成套康复体系。康复对象不仅涵盖各种身体、心理问题的残疾人，还覆盖了老年人、生活需要辅助者的完整体系。

在2001年日本厚生省和劳动省合并成为厚生劳动省，以及ICF概念引入日本，也为日本康复事业的发展注入了新的活力和理念。尤其是随着早期康复的引入，医院中各个科室合作越发紧密。尤其是2000年4月后开始实行的介护保险制度后，医院可以建立恢复期病房，与之相对应的各个康复机构的运营管理模式和服务管理模式也发生了巨大变化，日本康复事业真正实现了腾飞。可以说一直到14年前日本全国还处于一个康复空白时代，但是仅仅14年，日本康复事业发生了巨大变化，相信国内也很快就要面对康复事业急剧发展的风暴。

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日本康复病房的管理及服务模式

1. 恢复期康复病房的运营管理结构
如何保证恢复期康复病房进行高质量、高收益的康复服务，是每个运营管理人员需要考虑的问题。在日本，石川先生提出了一个根据“构造”“过程”“成果”三方面对恢复期康复病房进行全面的管理和评价。

构造——基本设置，分为人员和场地两部分。人员：基本配备有康复专门医师、护理、介护人及PT、OT、ST人员。另外，社会福利工作人员、营养师和口腔卫生管理师也是必须配置的。场地：病房的构造和物品等。

过程——主要分为3个内容：小组医疗，由护理、介护构成的基本服务体制，适合每个体的365日康复实施体制。

成果——稳定急性疾病、控制基础疾病、患者及家属的平稳心理状态、早期入院、对于严重疾病的积极康复、机能障碍和ADL改善、住院天数、回归家庭率。
2.影响收入因素
对于医疗机构中恢复期康复病房的收益使用如下公式进行评价：住院收益=诊疗单价×病床数×病床转换率；诊疗单价=（住院基本费用+各种费用+餐饮疗养费）+（不同疾病康复点数×康复单位数）。
根据日本厚生劳动省规定，在日本康复设施中，按照单位和点数收费，每治疗20分钟计“1单位”，在不同规模的康复设施“1单位”所等同的“点数”不同。点数收费标准相同，为“1点”计费10日元。在综合康复设施中“1单位”计235点，也就是治疗费用为2350日元；而在社区康复设施中，“1单位”计100点，治疗费用为1000日元。
住院基本费用：在恢复期康复病房中根据患者残疾程度不同分为两类基本住院费用标准，标准1为每天1720点，标准2为每天1600点。在病房中重症患者大约占20%以上，约有60%患者在经过系统的康复训练后可以回归家庭。
其他各种费用：包括早期康复服务费用（1单位45点）、年终无休康复体制（1天60点）、1天接受6单位以上康复服务（1天40点）、有一定成效的重症患者的ADL改善（1天50点）等。这些服务对于医疗品质、构造等都有较大影响。
不同疾病的康复点数：在医疗机构中，一般进行20分钟的康复服务为1单位，根据不同的病种以及病情不同，每1单位对应点数也不相同。并且每名患者每天能接受的最大康复服务为9单位，这也是1名康复治疗师能提供康复服务的上限（24单位/天，108单位/周）。这样即确保了患者接受康复服务的量，也保证了康复服务的质量。
平均住院天数：一般来说，平均住院天数越短，患者回归家庭越早，提供康复服务的质量越高。但在恢复期康复病房中，还必须考虑患者和家属对于残疾的接受程度，以及在符合患者及家属意愿的前提下，进行方便今后生活的环境改造。另外还要对家属和介乎者进行健康宣教。虽然可以在忽视ADL、不进行心理和社会调整的情况下，缩短患者平均住院天数，但此种康复服务的质量低下。现在日本恢复期康复病房的平均住院天数为72.2天，但要以缩短为60天为目标（目前83%）。但是为了维持目前的恢复期康复病房效益，需要接受比目前多20%的新入院患者。

人力资源费用（职业、职称、经验、人数等）。在日本医疗体制中，恢复期康复病房和一般普通病房最大不同点是康复单位决定着收入，提供康复服务的治疗师人数直接决定着康复病房可实施的单位数，所以确保有大量高水平康复治疗师是保证康复病房收入的关键。康复治疗师人数约占病房全体职工40%以上。因此人力资源费用其实与收入和支出密切相关，并且由于日本实行根据康复服务质量给予报酬，所以医疗人员的职称、经验和学历对于保险介护制度下的恢复期康复病房收支体系有着不可忽略的作用。

医疗耗材、诊疗材料费、食物材料费等。由于恢复期康复病房的患者多是急性期、手术或者药物治疗等积极治疗之后，主要进行针对ADL的改善、预防再发、回归家庭及环境改造等康复服务，故患者病情比较稳定，医药品、注射针、纱布敷料等不会大量使用，所以这些对于支出影响较小。在恢复期康复病房的住院费用中，药品所占比例仅占12.1%，诊疗材料费、医疗耗材占8.3%，并且很多综合性康复机构中，医药品所占比例还要小。

委托费。委托费是指临床检查的外部委托、食物委托、医疗废弃物清扫委托等。由于清扫等费用为固定费用，而检查、食物委托等与患者数目关联较大，是变动费用，而且也与医疗质量之间没有联系，故其与支出收入之间不存在较大联系。

设备相关费用。设备相关费用包含土地租借、建筑物修缮、固定资产税、机械维护等，一般医疗机构在此种支出上没有太大差别。

经费。包含交通费、办公用品费用、水电费、会费、各种税金等。

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说了这么多，我们该怎么做

中国康复事业起步仅30余年，老年人和残疾人的康复服务需求每年都在急剧增加，但我国康复机构所能提供的服务面对巨大的需求可以说是杯水车薪。主要面临问题如下：各级康复机构的建设标准亟待统一；没有规范的人员配置标准；没有标准化的运营管理体制；缺少效益分析机制。通过借鉴日本经验提出如下建议:
1.明确康复机构定位，统一建设标准
目前我国各地康复资源严重不平衡，残疾人多集中在综合性康复机构，而社区康复资源却白白浪费。也有一些地方性康复机构建立了非常大的康复病房和训练市，购入了大量先进设备，但其辐射和服务的残疾人却并不多。因此需要在我国建立一套多层次的康复医疗机构建设标准。综合性康复医疗机构需要建立规模大、技术能力强、设备先进的康复科室。在社区康复设施中则要注重小规模、特定康复设备原则，这样才能有效整合现有资源，让残疾人和老年人得到充分适当的康复服务。
2.合理配置人员

首先要导入康复认证护士职业。增加康复认证护士职业，可以有效改善患者日常生活的康复效果。其次，随着护理辅助人员增加，需设立康复医疗服务协调护师岗位，协调病人在康复治疗中各相关专业之间的沟通，为病人提供有效的康复服务。此外，比较日本康复机构康复治疗师现状，我国康复机构缺少高年资康复治疗师，需要通过人才培养逐渐增加。

增加医生以及康复专门医生、康复认定医生比例。由于还要对急性期的患者提供康复服务，所以部分医院中在康复病房中也配备了神经内科、骨科等有管理疾病危险性的诊疗科医师。对于护士和康复治疗师，在家庭康复和其他科室联合治疗时，也推荐其取得其他资格执照，从而获得对各种疾病治疗的经验。除此以外，在康复机构中应该配备有假肢装配师和临床心理师，这两种职业对于回归家庭和FIM改善有着重要作用。
3.规范化效益分析

在日本，为了使医疗效果最大化，采取了“根据康复疗效收费”原则，这对我国也有着积极的借鉴意义。这样可以调动医院管理者、康复医师、康复治疗师及其他相关人员的积极性，为患者提供高质高效的康复服务。同样依据“构造”“过程”“成果”三方面来评价康复机构的运营状况，并分析出影响收入和支出的因素，这样就能通过开源和节流两个方式来调整康复服务内容，提高康复机构运营管理水平。

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