西安市名中医雷瑗琳：治疗心律失常的补益之道

患者齐某，男，48岁， 2017年元月6日就诊。

主诉：发作性心慌伴加重头晕2年。 现病史：患者有心肌炎病史。2年前出现劳力性心慌，数秒至数分钟后自行缓解，伴有胸闷气短、头晕，恶寒、乏力倦怠，纳呆，大便时常不成形。无黑朦、晕厥等，病情反复发作并逐渐加重。当地心电图报告：窦性心动过缓，诊断为病窦，建议植入心脏起搏器，因众多原因暂不能接收手术。曾间断服中成药，效不佳。查体：神志清，精神差，慢性病容。双肺(—)BP：130/76mmHg，HR52次/分。心律不齐，心音低。舌淡暗舌体胖，舌苔白腻，脉细沉迟结代，心电图：窦缓，偶发频发室性早搏。HOTER结果报告：平均心率46次，最快88次/分，最慢38次/分，大于2.9秒的停搏12个，房早3059次，房颤2.9分钟，室早9232次，室性二联律56个。 中医诊断：心悸（阴阳两虚证） 西医诊断：病窦房结综合征 治则：标本兼治，补虚为主 治法：滋阴养血，通阳复脉 方药：炙甘草汤合麻黄附子细辛汤化裁（炙甘草25g，太子参30g，生地黄15g，麦冬12g，桂枝15g，黑附子15g（先煎），麻黄9g，细辛6g，赤芍15g，酸枣仁30g，阿胶9g（烊化），生姜30g、鸡血藤30 g）5剂 水煎服，每日一剂，分早，晚温服。 二诊：主证减轻，精神好转，诸证减轻。查体：舌淡暗舌体胖，舌苔白腻，脉细沉迟结代。血压：126/80mmHg，心律56次/分，心律齐。效不更方，继用原方15剂。 三诊：心慌发作频次和持续时间减短，数秒至数分钟后自行缓解，偶有气短、头晕、手足心烦热，纳可，二便正常。未发生无黑朦、晕厥等，睡眠好。舌淡红，苔白白，脉沉缓。复查心电图：偶发室早。动态心电图复查结果：平均心率51次，最快102次/分，最慢43次/分，大于2.9秒的停搏7个，房早2011次，房颤1:56分钟，室早1957次。室性二联律18个,室性三联律19个。处方调整下：麻黄、细辛，加生地黄30g，生龙骨30g、生牡蛎30g。服15剂。后本月复诊一次，治疗3月，病情稳定。

病案分析

炙甘草汤是《伤寒杂病论》名方，原文在辨太阳病脉证并治第177条记载“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，炙甘草汤由炙甘草、生姜、桂枝、人参、生地、阿胶、麦冬、麻仁、大枣、清酒组成，具有温养气血，行气通脉的功效。本患者早年感受邪气，病久延误治疗加之长期工作过度劳累，耗伤太过又滋养顾护不足，导致心气血亏损，阴阳两虚。阴血不足，心阳不振，心脉失养，神无所依致心悸心慌时作、胸闷气短、脉沉迟结代；心血虚清窍失养而头晕。纳呆便溏为心脾阳虚征象。病机为久病少阴虚寒，阳虚鼓动无力。故与炙甘草汤合四逆汤以振奋心阳，养血复脉。二诊好转，效不更方。三诊患者诉手足心烦热，提示阳气渐复，而“麻、辛”散有耗阴之弊，略生浮火，故去二药加生地量加强补养阴血，以龙、牡蛎收敛气阴，安神定志。邪去而正安。