怀疑肺结核，痰检却没找到结核杆菌？这四个检查能帮您诊断！

在呼吸和感染科门诊，几乎每天都有患者的胸片或肺部CT提示“肺结核”，建议转到肺结核定点医院治疗。

很多患者拿着报告单，会有疑问：这样就能诊断肺结核吗？因为多数情况下，他们是没有任何症状的。

单凭胸片或者CT，就诊断肺结核并开始抗结核治疗，对于现在这个病种多元化的时代，可能有点草率。

因为，这其中有些人可能是陈旧性肺结核，有些人可能是其它病原体引起的肺部炎症，这些人都需要进一步检查，以避免误诊误治。

明确诊断很重要。因为结核的治疗是一个漫长的过程，疗程至少6个月以上，有的要12或18个月甚至更长。如果初始的诊断就错了，盲目吃药，有可能带来一些不好的后果。

也有一些人说，我痰检阴性，就不是肺结核吧？

痰检阴性，只能表示送去做检查的痰液里面并没有找到结核分枝杆菌，最多能说明传染性小，或者不具有传染性，但不足以排除肺结核。

今天，龙医生就来谈一下，在痰检阴性的情况下，医生是怎么诊断肺结核的。

肺结核及其分类

肺结核是由结核分枝杆菌引起的肺部感染性疾病，结核分枝杆菌不单单会引起肺结核，还会导致其他脏器的结核。只不过，肺结核是最常见的结核病，约80%~90%的结核病是肺结核。

目前，我国对肺结核的分类，以病变部位为依据，将肺结核分为原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核、气管或支气管结核和结核性胸膜炎等5种类型。

临床上，成人最常见的肺结核类型是继发性肺结核。

当然，还有肺外的结核，比如肾结核、皮肤结核、骨结核、结核性脑膜炎等等，这些结核的治疗原则和用药是一样的，只是疗程不一样。

肺结核患者为什么痰中会找不到结核分枝杆菌？

人感染结核分枝杆菌以后，细菌在肺泡等部位与人体内免疫细胞相互作用，激发免疫反应，造成渗出、增值和坏死病灶，破坏正常的肺组织。

炎症导致的分泌物增多，会引发咳嗽、咳痰等症状。但是，并非所有咳出来的痰，都来自于病灶部位。所以，痰液检查不一定能找到结核杆菌。

就算是已经确诊的肺结核患者，也可能不咳嗽，或者有咳嗽而没有痰，导致有些患者送去检查的痰，其实是唾液，这样当然是无法找到结核分枝杆菌的。

还有一部分患者咳出的痰，虽然来自于病灶部位，但这些病灶部位的细菌，可能被免疫细胞和分子杀灭，不存在活的细菌，也是不能检测出来的。

临床上，大约有15~20%的肺结核患者，痰涂片和培养始终是阴性的。痰涂片始终找不到结核分枝杆菌，痰培养也长不出结核分枝杆菌，这就是肺结核的诊断困难所在。

肺结核的诊断步骤：怀疑、检查、分析、判断

对于有可疑肺结核临床表现的人，都要做肺结核的排查，因为肺结核和其他病原体引起的肺部疾病，治疗是完全不一样的。也就是说，结核只有那么几种抗结核药有效果还容易耐药，而其他细菌感染引起的肺部炎症，用药上并没有很大的差异。

为了避免不是肺结核的人诊断为肺结核，错误地使用抗结核药，或者有肺结核的人又被排除，而耽误治疗，需要对每一个可疑肺结核的患者进行综合的分析和判断。

当出现咳嗽、咳痰等呼吸道症状和发热、盗汗、乏力、消瘦等全身毒性症状的患者，有以下情况，要高度警惕肺结核的可能：

• 持续咳嗽、咳痰超过3~4周，经抗菌治疗后症状没有改善
• 咳血或痰中带血丝
• 发热以低热为主，尤其午后或傍晚最为明显，清晨体温恢复正常
• 艾滋病等免疫功能低下疾病，或者长期吃激素和免疫抑制剂，或者正在接受癌症化疗，或者长期透析的患者
• 出现不明原因的关节疼痛和皮肤结节性红斑等变态反应表现，同时有发热、咳嗽的症状
• 有长期的淋巴结肿大
• 不明原因的肛瘘
• 有和开放性肺结核患者密切接触史

注：开放性肺结核是指痰中有结核分枝杆菌的传染性肺结核患者。

对于高度怀疑肺结核病的患者，确诊肺结核最准确的办法是痰结核分枝杆菌检查，也就是平常所说的痰检。痰检包括涂片抗酸染色显微镜检查和培养：涂片检查快速、简便，抗酸染色阳性者，诊断基本上可以成立；其次是痰结核分枝杆菌培养，不过很多非结核专科医院并不具备培养的条件。

因此，问题来了：对于那些通过痰检没有找到结核分枝杆菌但怀疑肺结核患者来说，难道就没有办法诊断了吗？

痰检阴性怎么办？

诊断肺结核就像警察破案一样，如果没有提供现场的照片、录像等直观的犯罪证据，案子也是可以破的。为了确诊肺结核，医生就像警察一样，必须要找其他的非直接证据，证据越多，诊断的准确性越高。

最常用的检查是有三种：

影像学检查，影像学检查不同于显微镜检查，是看不到结核分枝杆菌的，但可以看到结核分枝杆菌所干的“事情”；

结核感染T细胞检测，也就是我们常说的T-SPOT，这是检测人体对结核菌感染免疫记忆的，相当于破案时去找各种证人，证明结核杆菌曾经来过；

PPD试验，类似于模拟犯罪现场，找一个跟罪犯长得像但并不具有破坏力的人，还原结核感染对人体的反应。

影像学检查怎样诊断肺结核？

影像学检查包括X线胸片和胸部CT。前面讲的几种主要类型的肺结核，各自有不同的表现：

• 原发型肺结核的典型表现是肺原发病灶、淋巴管炎和肿大的肺门和纵膈淋巴结组成的“哑铃状”阴影。
• 急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为散布于两肺野的，分布、密度、大小“三均匀”的粟粒状阴影，故又叫粟粒型肺结核。
• 继发性肺结核是最常见的，其X线表现也是最复杂、多变的，有时很难跟普通的肺炎相鉴别。

CT相对于胸部X线片来说，会更清楚，分辨率更高，能看到更小的病灶，但存在着辐射比胸片更大的缺点。

肺部影像学检查，大多数情况下能提供基本准确的肺结核的诊断，但是仍然有少部分人需要完善进一步的检查，才能使结论更可靠。

T-SPOT

T-SPOT是以T细胞为基础的γ-干扰素释放试验，有比PPD试验更高的敏感性和特异性。

这个检查的原理是，被结核分枝杆菌抗原刺激而致敏的T细胞，在遇到结构类似的同类抗原时，能产生γ-干扰素；对分离的全血或单个核细胞，在特异性抗原刺激后，产生的干扰素进行检测，可以反映机体是否存在结核分枝杆菌感染。

通俗的讲，是采用结核杆菌分泌的抗原刺激人体的免疫系统，看看能否产生在既往感染结核分枝杆菌时同样的生理反应。这是检测人体对感染的免疫记忆的，是一种结核感染的辅助诊断措施，应用越来越广泛。

T-SPOT阳性，反映人体内存在结核分支杆菌特异的效应T细胞，结合患者的临床表现，可用于辅助诊断活动性结核感染和潜伏性结核感染，还对区分结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌具有很大的意义。

PPD试验

PPD是结核杆菌纯蛋白衍生物的英文首字母缩写，英文全称是 Purified protein derivative，是结核杆菌的特异性代谢产物，能用来检测人体是否感染结核分枝杆菌，以及感染反应程度的一种生物制剂。

目前常用的PPD制剂主要有两种，一种是人型结核杆菌制成的PPD-C，另一种是卡介苗制成的BCG PPD。用来检测潜伏性或活动性结核感染，但这并非活动性结核的确诊手段。

PPD试验的方法，是用PPD试剂5个国际单位，溶解成0.1毫升，于前臂掌侧皮内注射（注意，不是皮下注射），然后在注射48-72小时后，测量皮丘的直径，从而判断是阴性还是阳性的反应。

PPD试验判断的标准是：

1. 1. 直径在5-9毫米，为弱阳性;
2. 2. 直径10-19毫米为阳性，这种阳性反应，提示结核杆菌感染，但是不能区别是既往感染还是现在感染;
3. 3. 出现硬结，直径大等于20毫米，或者虽然小于20毫米，但有水泡和坏死，称为强阳性反应，提示活动性结核病的可能性大。

不过，如果不做测量，简单的判断办法是，出现硬结、红斑、水泡、风团，可以判定为阳性反应。

• 【特别提醒】

对于发热、CD4+T淋巴细胞小于200的艾滋病感染者，以及重症肺结核患者，可能会出现假阴性。这是因为这些患者体内的抑制性抗体抑制了免疫反应，或者由于大量的T细胞迁移至病灶，而不足以在试验局部产生阳性反应。

血沉

血沉是诊断价值稍弱一点、特异性较差的指标，但在结核的诊断中依然具有重要的参考价值，特别是在判断肺结核的活动性方面。

绝大多数活动性肺结核的血沉高的，而肺部的其他感染引起的炎症，血沉升高不是很多。

试验性诊断/诊断性治疗

对于大多数患者来说，经过以上的这些检查，收集的证据越多，诊断的准确性越高，这种诊断叫做临床诊断。

临床诊断后的患者，应尽快开始抗结核治疗。

而对于一些诊断仍然不是太明确的患者，没有更多的证据，或者以上的检查无法做的情况下。在常规使用不具有抗结核作用的抗感染药治疗两周以后，如果还是没有效果，可以试验性的抗结核或者诊断性抗结核治疗。

诊断性抗结核治疗后，最好每个月检测一次肺部的X线片或者CT，如果病灶有吸收，说明结核的倾向更大；如果两个月没有任何吸收，则要重新考虑诊断。

总结：痰检阴性肺结核的诊断依据

痰检阴性的疑似肺结核患者，具有相应的临床表现，出符合以下条件之一者，可以初步作出临床诊断：

• 胸片或CT显示与活动性肺结核相符的病变 ；
• 临床症状不明显，但胸片或CT提示有与肺结核相符的病变，且PPD试验强阳性或T-SPOT阳性；
• 诊断性抗结核治疗有明显效果。