糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹和餐后血糖哪个更加重要？

　　糖化血红蛋白(GHb)是红细胞中的血红蛋白与血清中的糖类相结合的产物。它是通过缓慢、持续及不可逆的糖化反应形成，其含量的多少取决于血糖浓度以及血糖与血红蛋白接触时间，而与抽血时间、患者是否空腹、是否使用胰岛素等因素无关。因此，GHb可有效地反映糖尿病患者过去1～2个月内血糖控制的情况。GHb由HbA1a、HbA1b、HbA1c组成,其中HbA1c约占70%,且结构稳定,因此被用作糖尿病控制的监测指标。

　　糖化血红蛋白是衡量血糖控制的金标准，也是诊断和管理糖尿病的重要手段。在糖尿病治疗中，糖化血红蛋白水平对评价血糖总体控制、发现治疗中存在的问题以及指导治疗方案均有重要的临床意义。

　　1.糖化血红蛋白是糖尿病患者血糖总体控制情况的指标。

　　2.若糖化血红蛋白>9%说明患者持续存在高血糖，会发生糖尿病肾病、动脉硬化、白内障等并发症，同时也是心肌梗死、脑卒中死亡的一个高危因素。

　　3.糖化血红蛋白的检测可用于指导调整治疗方案。

　　4.糖化血红蛋白对判断糖尿病的不同阶段有一定的意义。

　　5.脑血管急症等应激状态下血糖增高，但糖化血红蛋白却不增高。妊娠糖尿病仅测血糖是不够的，要控制糖化血红蛋白，可避免巨大胎儿、死胎、畸胎、子痫前期更有意义。

　　正常参考范围

　　1.正常值

　　HbA1c采用亲和色谱或高效液相色谱测定，正常值为4%～6%。

　　2.影响因素

　　（1）参考值随年龄增大有一定增加。

　　（2）高脂血症标本可使结果偏高。

　　（3）实验室温度、试剂的离子强度、pH可对测定结果有一定影响。

　　控制目标

　　HbAlc的控制范围应因人而异，不能一概而论。中华医学会内分泌学分会在2011年发布了《中国成人2型糖尿病HbAlc控制目标的专家共识》，根据患者的年龄、糖尿病并发症、伴发病、治疗方案等因素给出了不同的目标值。

　　中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标值

　　为什么要测糖化血红蛋白

　　糖化血红蛋白反应的是近三个月的血糖水平，也就是说如果糖化血红蛋白达标，那么就可以证明你这三个月的血糖水平控制良好。

　　我们控糖，讲的并不是一瞬间的血糖，平稳就可以了，而是要求持续的血糖平稳。糖尿病友们平时所测血糖值就无法判断出，血糖是否一直都平稳。只有通过检测糖化血红蛋白才能得出结论。

　　目前国内正常人糖化血红蛋白是＜6.5，一般成年糖尿病人＜7.0。

　　不过近期，国外有研究显示，糖化血红蛋白控制在7.0-8.0，是一种最平衡的方式，既可以节约医药费，避免药物副作用，也可以避免糖尿病并发症的出现。

　　HbA1c 水平适应人群

　　<6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖及体重增加等不良反应；无须降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期发现的糖尿病

　　<6.5%<65岁，无糖尿病并发症及严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠

　　<7.0%15年；胰岛素治疗的糖尿病患者计划妊娠

　　≤7.5%已有心血管疾病者或心血管病极高危者

　　<8.0%≥65岁，预期生存期5～15年

　　<9.0%≥65岁，或患恶性肿瘤，预期生存期<5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者，如精神或智力或视力障碍：医疗等条件太差

　　对于糖尿病，临床认为这种病的个体化因素非常高，每个病人都有不同的血糖谱，但他们又有着共同点，高血糖都是分为两种：基础高血糖和进餐相关的高血糖，只是每个人这两部分的组成和贡献比例存在差异。

　　基础高血糖就是我们所说的空腹血糖（FPG），进餐相关的高血糖则是餐后血糖水平（PPG），还有一个东西叫糖化血红蛋白（HbA1c），它主要是反映三个月内的整体血糖水平，相信糖友们对这个概念也不太陌生。那么这三个数值到底哪个更重要，更有说服力呢？临床治疗方案应当重点针对哪一个数据呢？今天就来跟大家好好聊一聊这个话题。

　　首先来看看血糖的“构造”，左侧是糖尿病患者的血糖，右侧是正常人血糖。

　　从上图可以看出，最大的区别其实就在空腹高血糖（红色部分）。有些糖尿病患者前期以餐后的高血糖为主，随着病情的发展，空腹的血糖值也会逐渐地升高，当然也存在着个别的不同情况。

　　餐后血糖（紫色）建立在基础的高血糖之上，餐后血糖一定程度上是在空腹血糖基础上升高的，空腹血糖升高，餐后血糖会随之上升，反之则下降。

　　所以很多医生都会首先询问病人的空腹血糖水平，因为空腹血糖是一天内血糖的基础，空腹血糖下降，餐后血糖也会相应下降很多。

　　很多的糖尿病患者只重视自己的餐后血糖监测，而忽视了空腹血糖、糖化血红蛋白的监测。

　　门诊上经常可以看到这样的患者，显然这是错误的做法。

　　1、餐后血糖正常并不等于其它时间血糖都正常 餐后血糖受进餐时药物的影响，受食物种类、数量的影响，受餐后是否运动的影响等等，反应的只是餐后2小时那个点的血糖，这个点正常了，其它时间其实都不一定是正常的。

　　2、空腹高血糖是心血管疾病的重要决定因素 科学数据表明，空腹血糖每降低1 MMOL/L，心血管死亡风险降低19%，总体卒中风险降低21%，缺血性心脏病风险降低23%。

　　3、糖化血红蛋白是检测糖尿病治疗的金标准

　　在1型糖尿病患者中进行的里程碑式研究，DCCT研究（糖尿病控制和并发症试验研究）发现，糖尿病并发症风险与A1C水平紧密相关。随着糖化血红蛋白水平的升高，发生糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变以及微量蛋白尿的危险也越高。尤其当A1C高于7%后，发生上述四种病变的概率会明显增加。

　　在2型糖尿病患者中进行的经典研究，UKPDS研究（英国糖尿病前瞻性研究）也发现，任何糖尿病相关的并发症风险随A1C水平升高而升高，A1C高于7%之后增加趋势更为明显。

　　因此，减少糖尿病并发症，A1C＜7%达标至关重要。这也是为什么各大指南都选择A1C＜7%作为糖尿病患者的血糖控制目标。

　　COMPASS研究中，中国接受胰岛素治疗的糖尿病患者平均A1C控制水平为8.94％, 较A1C＜7%的控制目标高了近2%，并发症风险高了很多，因此降低中国糖尿病患者的A1C水平刻不容缓。

　　经常看学习知识就会发现，很多研究在到达终点评价治疗结果时都是用糖化水平HbA1c，而不是单纯的空腹血糖和餐后血糖，这是因为我们控制血糖不是要控制每天某个时间点的血糖，而是要控制长期的整体血糖水平，长期整体血糖水平稳定了，才能远离并发症，这就是HbA1c的意义。

　　上面已经提到了HbA1c的重要性，那么HbA1c和空腹血糖、餐后血糖之间有没有关系呢？大答案是肯定的。如下图，著名的Riddle研究：

　　来自Riddle MC, et al. Diabetes Care published online October 25, 2011

　　紫色代表空腹血糖，绿色是餐后血糖，我们可以看到A1c＜8时，空腹血糖对A1c的贡献是76%，餐后血糖对HbA1c的贡献则是24%。

　　随着糖化HbA1c升高，紫色贡献率越来越高，A1c≥9.5时，空腹血糖对HbA1c的贡献是80%，而餐后血糖对HbA1c的贡献却只有20%。

　　显然，空腹血糖对糖化血红蛋白HbA1c的贡献更高一些。

　　来自Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006;49:442-51

　　LANMET研究显示，FPG与HbA1c接近线性关系，糖化血红蛋白HbA1c随空腹血糖升高而升高，随空腹血糖降低而降低。空腹血糖 5.6 mmol/L促进HbA1c 7%达标。

　　再来看一个关于亚洲人群的研究：

　　来自Kikuchi K et al, Endocrine Journal, 57 (3): 259-266, 2010

　　多项研究的结论证实：空腹血糖与HbA1c存在着线性相关，而餐后血糖则与HbA1c没有明显的线性关系。也就是说，空腹血糖对HbA1c的贡献率更高，并且随着HbA1c的升高，空腹血糖对整体血糖的贡献率随之升高。

　　根据以上结论，我们来看空腹血糖、餐后血糖、HbA1c：

　　1、首先控制空腹血糖

　　空腹血糖是一整天血糖的基础，餐后血糖还依附于空腹血糖，而且空腹血糖对HbA1c的贡献率更高。

　　很多人都知道，空腹血糖主要来源于肝糖原的输出，餐后血糖则是受多种因素的影响，比如饮食、胰岛素分泌、外周抵抗、餐后运动等。控制空腹血糖更加重要，也是个体化治疗的基础。

　　2、空腹血糖达标是HbA1c达标的基础，糖化血红蛋白HbA1c是远离并发症的关键，也是糖友控制血糖的目标。只有空腹血糖达标之后，再根据自身的HbA1c水平，酌情追加餐时方案，才是最正确的做法。

　　3、虽然空腹血糖非常重要，不过亚洲人群大多都是餐后血糖比较高，很多处于糖前的患者空腹血糖正常，餐后血糖偏高。大量临床试验研究结果表明，餐后高血糖是心血管疾病的独立危险因素，如果长期波动太大，就会大大增加罹患心脑血管疾病的风险。所以，餐后血糖也不能轻易忽视。

　　实际上，我们去医院就医，很多医生都是建议空腹、餐后血糖一起调整，这是因为我们的医疗现状问题，因为很少有人能做到定期复诊，检测糖化。所以医生的做法也是出于无奈。所以良好的依从性，经常复诊监测调整也是治疗糖尿病的关键方法之一。

　　来源：基层检验网、医家小二、网络

　　编辑：李观华 审校：陈雪礼

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