误服药物，什么情况需要洗胃？
编者按
「小儿科，大病例」是医学界儿科频道推出的全新病例学习模式，以严密的医学逻辑思维，对病例进行层层剖析、刨根究底。每一层分析到了转折点，通过提出一个问题让读者解答，然后再进入下一层次的推理和思辨。通过这种「问题导向模式」的病例学习，让读者零距离接近临床实例，让读者养成「学院派」临床思维，相信将对临床大有裨益。
以往「探案」以诊断为线索，本次讨论以治疗措施的选择为线索进行分析。而且，本次一口气探讨3个有意思的案例喔。
温馨提示：全文4900字，阅读需要10~15分钟
儿童好奇心强，看到家长吃药，以为是什么好吃的，经常会趁着家长不注意“偷尝禁果”。有偷吃爷爷的降压药，偷吃爸爸的安眠药，甚至还有偷吃妈妈的避孕药……
正因如此，儿童误服药物在儿科急诊非常常见。
有一次，门诊遇到一个小女孩，经常看到妈妈吃药，吃完把剩余药物的放在冰箱里。小朋友以为是什么好吃的，所以趁妈妈不注意，赶紧偷吃2颗尝尝味道。没想到偷吃的是避孕药，激素水平半年后才完全恢复正常。
在此，要提醒家长们，跟小朋友充分沟通，闪闪躲躲更容易吸引小朋友的好奇心喔。
由于误服药物的种类繁多，且这些药物说明书常常缺乏儿童安全剂量的阐述，导致医生也常常不知所措。尽管如此，医生也并非无计可施，因为误服药物的处理有一些基本原则。比如，稳定生命征、清除未被吸收的毒物/药物、阻止毒物吸收以及促进已吸收药物毒物的排泄。
其中，最受认可的处理方式莫过于清除未被吸收的毒物/药物，而其中洗胃最广为人知。
在开始讨论这个话题前，我们不妨做一个调查：
临床实例一：3岁患儿，男，空腹误食硝苯地平缓释片（60mg）3小时；
临床实例二：3月大的宝宝吃维生素D3过量，一次性吃了36000IU的维生素D3（一整瓶维生素滴剂）；
临床实例三：2岁7月大的孩子误服50ug规格的左旋甲状腺素数片（不清楚几片，可能是2片，最多不超过10片）4小时；
案例一
3岁患儿，男，空腹误食硝苯地平缓释片（60mg）3小时。
食物由胃排入十二指肠的过程称为胃排空，一般在食物入胃后5分钟即有部分食糜被排入十二指肠。不同食物的排空速度不同，这和食物的理化性质有关。稀的、流质食物比粘稠或固体食物胃排空快。
1.水在婴儿胃排空时间是（ ）
A.1小时
B.1~2小时
C.2~3小时
D.4~6小时
2.婴儿进食人乳，胃排空时间是（ ）
A.1小时
B.1~2小时
C.2~3小时
D.4~6小时
成人胃完全排空通常需要4~6小时，而小儿胃排空则明显较快。以婴儿为例，水的胃排空仅需要1~2小时，人乳需2~3小时。而患儿空腹误食硝苯地平已经3小时，此时很有可能已经进入十二指肠或空肠，这时候洗胃很难洗出吃入的药物。
翻阅硝苯地平缓释片说明书显示，该药物的达峰时间是1.6~4小时之间。这还仅仅是成人是数据，儿童胃排空较快，且吸收较好，达峰时间可能更快。因此，有理由相信，误食硝苯地平缓释片已经3小时，大部分药物可能已经吸收入血液循环。
图一：硝苯地平缓释片说明书
（点击查看大图）
3.硝苯地平的副作用包括（ ）
A.低血压、头晕
B.疲劳、乏力和水肿
C.心悸
D.面红、热感
《诸福棠实用儿科学》（第八版）关于急性洗胃的描述“洗胃应尽早进行，一般在服毒后1小时内最有效”。
2016年中国《急性中毒诊断与治疗中国专家共识》也指出，“建议洗胃原则为愈早愈好，一般建议在服毒后1小时内洗胃……对于药物过量，洗胃要趋向于保守”。
也就是说，无论按照权威教科书还是权威专家共识的意见，案例一都不推荐洗胃。
此外，值得一提的是，不推荐洗胃，并不代表不需要治疗或观察。恰恰相反，由于洗胃为时已晚，更需要严密监测患儿的血压等生命征变化，必要时补液和采用升压药物来维持血压。成人硝苯地平缓释片的极量是40mg/次，更不用说小儿的极量可能更低。
4.儿童误服硝苯地平的急诊处理包括（ ）
A.留观或住院，动态监测血压等生命征
B.必要时补液，增加血容量，促进药物代谢
C.出现低血压，给予血管活性药物维持血压
D.误服早期，给予洗胃、活性炭、导泻
为什么这种案例需要强调洗胃没有用？
因为，可能有医生认为洗胃了就安全了，从而放松对药物副作用的警惕性，没有及时监测血压情况，延长留观时间。而如果医生知道这种情况洗胃没有作用，而且可能会增加吸入性肺炎等风险，而将工作重点放在监测血压和生命征等情况，才是真正有助于保证患儿安全。
案例二
3月大的宝宝吃维生素D3过量，一次性吃了36000IU的维生素D3（一整瓶维生素滴剂）。
一次只吃一滴的维生素D，3个月的小宝宝一次性吃了一整瓶，90天的量！
相信不少医生遇到这种情况都惊呆了，可能会选择积极洗胃。事实上，这个小朋友在某三甲医院也给予了洗胃，且因为吸入性肺炎入住儿童重症监护室。
5.预防维生素D缺乏症，每日补充量是（ ）
A.400IU
B.500IU
C.600IU
D.800IU
维生素D3作为儿童常用药，临床上过量服用的案例并不少见。那么，我们需要关心的第一个问题是：该患儿是否会维生素D中毒。
2010年中华医学会儿科学分会儿童保健学组颁布了《儿童微量营养素缺乏防治建议》中认为：
血清25-(OH)D＞250nmol/L为维生素D过量，而＞375nmol/L为维生素D中毒；
维生素D过量可造成高钙血症、高钙尿症以及抑制中枢神经系统和异位钙化。
当血钙＞3mmol/L，并有大量食用维生素D病史时，高度怀疑维生素D中毒。
6.儿童误服维生素D多少可能出现中毒（ ）
A.1万IU
B.5万IU
C.10万IU
D.20万IU
7.我国专家曾采用多大剂量的维生素D（一个月一次）治疗活动期佝偻病（ ）
A.1~5万IU
B.5~10万IU
C.10~20万IU
D.20~30万IU
对患儿进行血液检验显示：血钙1.1mmol/L左右，服药3天后查血25-(OH)D为22.4nmol/L。也就是说，无论从临床还是生化角度该患儿都没有达到维生素D中毒的诊断标准。
那么，有人可能会问，会不会出现延迟中毒的情况呢？要吃多少的维生素D才会中毒呢？
在动物研究中，维生素D中毒剂量为2万IU/kg，致死剂量为35万/kg；在人类，半致死剂量为84万IU/kg。当维生素D摄入总量达到24万~45万IU时，可使血钙升高至14mg/dl，导致维生素D中毒。
事实上，对于活动期佝偻病，我国儿保专家采用的口服或肌注维生素D 20~30万U，间隔一个月，可以再给2~3次。维生素D治疗量可维持作用2~3个月。此方案提出已20年，全国广泛使用，未见有维生素D中毒的报道。吴光驰等研究更是证实，口服维生素D 30万U治疗佝偻病安全、有效、无中毒发生。
尽管如此，无论是国内还是国外报道的维生素D中毒病例，其一次性使用剂量均在20万IU或以上。从上述资料可以发现，患儿服用的维生素D仅为3.6万IU，基本上没有发生维生素D中毒的可能性。
聪明的你可能会发现，这个案例中，笔者并没有提供服药时间，这是因为这个量根本就不会导致婴儿维生素D中毒，所以服药多久也就不重要了。
案例三
2岁7月大的孩子误服50ug规格的左甲状腺素钠片数片（不清楚几片，可能是2片，最多不超过10片）4小时。
这个案例中，母亲是甲状腺功能减退症的患者，熊孩子误服了妈妈的左甲状腺素钠片，具体吃多少不清楚，可能是2片，最多也没有超过10片。
从案例一中关于胃排空的分析可知，小朋友所服的药物很可能已经排入小肠，这时候洗胃很可能洗不出来。所以，这个案例根本不需要洗胃，洗胃只会增加风险而没有获益。
8.儿童误服一次左甲状腺素钠片，会出现甲亢危象吗？（ ）
A.要看服用量，量大时可能会出现
B.误服左甲状腺素钠片多数没有症状，即使有症状，表现轻微
C.症状严重程度取决于服用药量
D.出现症状与否，取决于药量
9.案例中，如果是服用2小时，需要洗胃吗（）
A.需要
B.不需要
有研究显示，误服左甲状腺素钠片占儿童误服药物的0.07%~1.2%。
我们再来看看知名杂志Pediatric Emergency Care关于儿童误服左甲状腺素片的报道：
他们对1763名误服药物纳入分析，其中有14例为误服左旋甲状腺素片。纳入的14例病例中，年龄从1.5岁到16岁不等。服药量最少服用0.1mg，相当于50ug/片的左甲状腺素钠片2片；最大的服用6mg，相当于120片左甲状腺素钠片。
这些研究病例中，所有病人都为急性服药过量（即，一次性摄入），而大多数没有任何症状。
只有2例出现症状，表现为心动过速和高血压，一例是2岁女孩服用1.4mg（相当于28片左甲状腺素钠片），另一例是6.5岁男孩服用1.25mg（相当于25片左甲状腺素钠片）。
图二：Pediatric Emergency Care中14例误服左甲状腺素片的基本信息
而另一项涉及41例误服左甲状腺素钠片的儿童的研究显示，所有误服左甲状腺素片的儿童没有发生严重毒性反应。不管曾经摄入多少，不管血清T4升高如何，症状仅限于心率增快、发热、行为亢进和胃肠不适等轻微症状。所有症状，在没有任何治疗的情况下均得到缓解。
该研究建议：
如果摄入量小于0.5mg（左甲状腺素钠片10片），无需任何治疗；
摄入量0.5~4mg，在家观察即可；
大于4mg（左甲状腺素钠片80片）,入急诊检查，从胃肠去除，然后在家观察10天；
摄入量大于7.5mg（左甲状腺素钠片150片），如急诊完善检查，从胃肠去除，检测甲功，在家观察10天。
图三：甲状腺素误服处理建议（注：临床评估高于所有意见，任何有症状病人均需要经过医生评估）
图四：误服甲状腺素片不同症状发生率，小于0.4mg（50ug/片*8片）者没有记录到任何症状
值得提醒的是，服用左甲状腺素片症状常常延迟出现，多为3~4天左右出现，但所有症状在不治疗的情况下2周内缓解。
通过3个典型临床病例可以得知，药物过量或误服很多时候是不需要洗胃的，应该特别注意洗胃指征和洗胃时机。如果需要洗胃，尽量在误服药物1小时内进行，此外应慎重。正如2016年《急性中毒诊断与治疗中国专家共识》所指出的，“建议洗胃原则为愈早愈好，一般建议在服毒后1小时内洗胃……对于药物过量，洗胃要趋向于保守”。
为什么洗胃在我国医疗体系里如此普遍呢？
首先，家长容易接受，他们认为洗出来就好了，最起码能减少毒物/药物的吸收。其次，医生也欣然接受，他们可能认为洗了总比没洗好，而且洗不出来是因为来太晚了，而不洗胃则通常意味着医生需要承担直接责任。在医患关系紧张的今天，正是这种家长和医生都理所当然接受的做法，使得我国误服药物/急性中毒洗胃的做法非常普遍。
2013年，临床毒理学杂志（Clinical Toxicology）在前两次评估意见的基础上，对2003年1月至2011年3月期间发表的683篇文章进行综述，69篇符合重点分析。综述指出，上述研究结果显示洗胃对病人明显有害，而较少文献表明能从洗胃中获益，部分显示洗胃获益的文章证据不充分而且研究存在诸多缺陷。
分析指出，显示洗胃获益的文章，几乎全部来自中国的文献。这些研究中，主要是探讨洗胃在有机磷农药中毒（强毒性毒物）的治疗价值，这些研究方法学上有严重缺陷，甚至影响到分析洗胃获益与否的结论。
2016年《急性中毒诊断与治疗中国专家共识》关于洗胃的建议：
一般建议在服毒后1小时内洗胃；
对某些毒物或有胃排空障碍的中毒患者也可延长至4~6小时；
对于无特效解读治疗的急性重度中毒，如患者就诊已超过6小时，酌情仍可考虑洗胃；
对于农药中毒，例如有机磷、百草枯等要积极洗胃；
而对于药物过量，洗胃要趋向于保守。
最后，综上认为，洗胃不应该作为常规选择，而是在特殊情况下才使用（如毒物）。建议临床医生应该考虑用活性炭或观察和辅助治疗替代洗胃，而如果实在需要选择洗胃的时候，建议在技术较成熟的机构由有经验的医务人员来完成。
温馨提醒
建议选择恰当的时机洗胃和谨慎洗胃，并不意味着不需要医学治疗。
相反，正是由于很多案例洗胃几乎没有帮助，才更需要严密观察临床症状变化，才更需要采取其他更有利的措施来治疗误服药物。
所有以上建议均基于医生对患者的临床评估，当有冲突时应当以医生的判断为准。
推荐阅读 ：
1.维生素D吃多了怎么办？
2.急性中毒要不要洗胃？
参考文献：
1. 中国医师协会急诊医师分会、中国毒理学会中毒与救治专业委员.急性中毒的诊断与治疗专家共识.中国急救医学，2016（36）：961-974
2. Clinical Toxicology (2013), 51, 140–146
3.中华医学会儿科学分会儿童保健学组.儿童微量营养素缺乏防治建议.中华儿科杂志，2010（7）：502~509
4.胡燕琪，盛晓阳.维生素D中毒病例诊断依据分析及维生素D中毒的诊断与治疗.中国营养学会妇幼营养第七次全国学术会议
5.吴光驰，杨慕兰.我国儿童维生素D中毒与维生素D合理应用.中国儿童保健杂志，2004（6）:512~513
6.李娜，张巍.婴儿维生素D中毒的研究进展.国际儿科学杂志，2018（2）：133~136
7. Ayse Betul Ergul,et al. Clinical Toxicity of Acute Overdoses With L-Thyroxin in Children.Pediatr Emer Care 2017;00: 00–00
8. Levothyroxine Poisoning—Goligntly et al. Clinical Effects of Accidental Levothyroxine Ingestion in Children. AJDC 1987;141:1025-1027
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：蜡笔小新广州市妇女儿童医疗中心
责任编辑：李小荣
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