小儿湿疹的临床分型辨治及临床医案

湿疹是由多种因素引起的一种具有明显渗出倾向的皮肤炎症反应。其临床特征是：皮疹多样，形态呈红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液、结痂，瘙痒剧烈，反复发作，日久不愈。可发生于任何年龄，以过敏体质者好发，婴儿湿疹及儿童期湿疹（即异位湿疹）占较大比例。

本病发病无明显季节性，但冬季常易复发。湿疹的病理机制，西医认为主要是变态反应所致。其致敏原可以是食物、药物、寄生虫、细菌、病毒、花粉、动物皮毛，或冷、热、日光等因素，此外还可能与消化不良、内分泌障碍、精神因素、病灶感染等有关。婴幼儿发病有时还与预防接种有关。

中医称本病为湿疮、浸淫疮、粟疮、血风疮等。

根据发病的部位不同，又有不同的病名。如发于面部，称为面游风；发于鼻部者，称为鼻匿疮；发于耳部，称为旋耳风；发于手部，称为疮；发于乳部，称为乳头风；发于脐部，称为脐疮；发于阴囊部，称为肾囊风，或绣球风；发于小腿部，日久不愈者，称臁疮，或湿毒疮。婴儿湿疹，称为胞疮，或奶癣；儿童期湿疹，以胭窝、肘窝为主者，称为四弯风。

临床上根据发病过程，可分为急性、亚急性和慢性。急性者，皮疹呈多形性，即红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液、结痂可同时存在，皮疹边缘浸淫不清，多呈对称性分布，瘙痒剧烈，初起常局限一处，以后即迅速泛发扩散，去除病因或经治疗可愈，但易复发。

慢性者，多由急性演变而成，皮疹浸润肥厚，干燥粗糙，色素沉着，或呈苔藓样变，边缘较清楚，自觉剧痒，搔抓后少量渗液或出血，病程缠绵，时轻时重，日久不愈。

亚急性者，界于急性与慢性之间，皮疹红肿渗出不如急性者，浸润肥厚又不如慢性者，病程迁延。

婴儿湿疹，多发生于出生1～6个月，皮疹常对称发于面颊、额部、两眉及头皮，少数可浸及胸背、颈项及上臂等处，形态亦见红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液、结痂、脱屑，在头皮、眉部可有黄色脂性痂皮覆盖，皮疹反复发作，痒甚，一般在2岁以内可愈。

儿童期湿疹，即异位性湿疹，大多从婴儿期开始发病，表现为婴儿湿疹，并延续至2岁以上，主要表现为粟粒至黄豆大小丘疹，淡红色，对称分布在四肢伸侧，或局限于肘窝、腘窝，为红斑、丘疹，上有鳞屑、薄痂，日久苔藓样变，瘙痒甚，抓破后形成糜烂、渗液，若合并感染则红肿。若再延续至12岁以上，进入青少年期，皮疹干燥，浸润肥厚，苔藓样变，瘙痒剧烈，表现呈播散性神经性皮炎型。

中医认为，本病因素体湿热内蕴，外因风邪相搏，结于肌肤，以致血行不畅，营卫失和而发。造成素体湿热的原因很多，婴儿者常因胎热之毒遗留，或乳母嗜食炙煿辛热厚味之品，幼儿及少年者，可因饮食失节，脾胃失调，积滞化热。大凡急性发病，风、湿、热三者为患；日久不愈，反复发作者，或脾胃受损，脾虚湿滞之证，或湿热郁滞化火，导致血热化燥，血虚风燥之证。

【辨证要点】

急性发病者，多属实证，为风、湿、热邪滞肺胃，发于肌肤。风胜者，皮疹多呈丘疹、粟粒疹，瘙痒甚；湿胜者，皮疹多糜烂、渗液；热胜者，皮疹红肿明显。亚急性或慢性发病者，多属虚实夹杂，或见脾虚湿盛，皮疹皮淡或暗红，渗液较多，缠绵不愈；或见血虚风燥，皮疹增厚粗糙，干燥脱屑，瘙痒剧烈。

1、风湿热盛证

症见皮疹红斑、丘疹、水疱、渗液、糜烂、结痂并见，皮疹广泛，剧烈瘙痒，唇红口干，便结尿黄，烦躁不宁，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数，指纹紫滞而显露。多见于急性期及婴儿湿疹的发作期。

临证时，还应分辨风、湿、热之偏盛。风胜者，皮疹广泛，呈丘疹粟粒疹，瘙痒甚，渗液较少。湿胜者，皮疹糜烂渗液多，或水疱累累，兼见纳呆便溏，面黄神滞。热胜者，皮疹泛红焮热，或感染化脓，渗液气味腥臭，兼见唇红面赤，便结尿黄，舌红苔黄，或见发热烦渴。

2、脾虚湿盛证

症见反复日久，皮疹暗红或淡红不鲜，水疱为主，渗液较多，久不愈合，兼见面白肌软，或面黄消瘦，纳少便溏，舌苔白滑或白腻，脉濡滑，指纹淡。多见于亚急性期及婴儿湿疹日久不愈，患儿体质较弱。

3、血虚风燥证

症见皮疹反复发作，日久不愈，皮疹肥厚干燥，结痂脱屑，色素沉着或苔藓样变，瘙痒不止，尤以夜间痒甚，抓破后少量渗液渗血，心烦少寐，口干便结，肌肤失荣，舌质偏红，苔薄或少苔乏津，脉细数，指纹细隐。多见于慢性期及儿童湿疹反复发作者。若皮疹渗液糜烂，为兼湿热。

【论治心法】

以疏风利湿、清热解毒、养血润燥为治疗大法。急性发作属实，重在清热解毒、疏风利湿；慢性缠绵不愈者，宜佐养血润燥，血行风自灭。

1、风湿热盛证

治宜疏风利湿，清热解毒。常用方剂如消风导赤汤（《医宗金鉴》：生地、赤茯苓、牛蒡子、白鲜皮、金银花、薄荷、木通、黄连、甘草、灯心）。风胜者，加蝉蜕、荆芥、防风；热胜者，加连翘、苦参、黄柏；湿胜者，加萆薢、地肤子、薏苡仁、滑石。若合并感染，壮热烦渴，皮疹焮红化脓，除加用热胜的药物外，再加石膏、野菊花、蒲公英等。若大便结，加大黄。

2、脾虚湿盛证

治宜健脾化湿。常用方剂如除湿胃苓汤（《医宗金鉴》：苍术、厚朴、陈皮、猪苓、泽泻、赤茯苓、白术、滑石、防风、山栀子、肉桂、甘草、木通）加减。可去肉桂，适加白鲜皮、地肤子。兼热者，加连翘、苦参。纳呆，加砂仁、神曲。

3、血虚风燥证

治宜养血滋阴，祛风润燥。常用方剂如养血定风汤（《外科证治全书》：生地、当归、赤芍、川芎、天冬、麦冬、僵蚕、何首乌、丹皮、桑枝）加减。适加蝉蜕、白蒺藜、白鲜皮。皮疹肥厚，呈苔藓样变，加桃仁、槐花、丹参。皮疹渗液，加泽泻、薏苡仁；心烦不寐，加夜交藤、酸枣仁、珍珠母、黄连；大便干结，加火麻仁、瓜蒌仁。

【简便验方】

一、内服方

方1：威灵仙、猪苓、栀仁、黄芩、黄连、连翘、归尾、泽泻、丹皮各6~10g，紫草、赤苓皮、茜草各10g，白鲜皮、生地黄各10～12g，水煎服，日1剂。适用于湿热偏盛。

方2：薏苡仁、扁豆、山药各10~15g，芡实、枳壳、萆薢、黄柏、白术、茯苓、大豆黄卷各6～10g，水煎服，日1剂。适用于脾虚湿盛证。

二、外治方

方1：外洗方：蛇床子、苦参各30g，威灵仙、苍术、黄柏、明矾各10g，煎水熏洗患处。适用于风湿热盛，皮疹瘙痒渗液甚者。

方2：外洗方：苦参、黄柏、黄芩各15~30g，或马齿苋30～50g，煎水熏洗并湿敷，适用于风湿热盛，皮疹红肿渗液显著者。

方3：涂膏方：五倍子炒黄，研细末，用凡士林调成10%～15%软膏，涂患处。或用蛇床子70g研细末，凡士林100g调成膏，涂敷患处。或青黛30g，麻油调敷患处。均适用于急性、婴儿湿疹。

方4：涂膏方：生苍术、生黄柏、雄黄等量，研细末，生鸡蛋或香油调成软膏，敷患处。适用于儿童期湿疹。

湿疹患儿在饮食方面要注意忌食辛辣、肥腻、鱼腥食物，乳儿则要求乳母注意上述饮食禁忌。

• 本文摘自《朱锦善儿科临证50讲》

六神丸治疗婴儿湿疹

六神丸对于瘟毒而致的烂喉痧、乳蛾、疔毒、痈疖等症有良好的疗效，但对婴儿湿疹之效能，未见报导。予读先严“诊余随笔”中以六神丸治奶癣一案，甚感奇异。近几年来，每迁婴儿湿疹，予效仿先君之法处治，皆获良效，无有不愈者。兹将典型病例介绍如下：

患儿周某，六个月的小男孩，患婴儿湿疹，于1979年6月来诊，皮损有丘疹连片，水泡糜烂，腻水浸淫，遍及全身，给予抗组织胺类药物，如扑尔敏等服用未见效果。后以钙剂静注，虽见好转，但过几日一复如常。再以氢化可的松软膏、黄连膏、蛋黄油等外敷进行局部治疗，并配合中药桑、菊、银花、苦参之类疏风清热利湿法治之，皆收效甚微。症情缠绵，因痒痛之故，而小儿睡卧不安，神情烦躁。遂含服六神丸一日三次，每服5粒，连进2支恙情急转而愈。

婴儿湿疹，祖国医学称之谓奶癣，乃秉体殊异，风湿热蕴阻肌肤而成，加之胎火上炎，乳母过食鱼腥异味，则病情缠绵不愈，易酿成溃疡。故治疗着重于疏风清热解毒。六神丸乃疏风清热、泻火解毒、祛湿杀虫之峻剂；大凡风湿热留滞肌肤诸症，用之皆有卓效，是以毒攻“毒”也。若病情轻者，用之尤如以将擒卒，则无不制胜，但须中病即止，不可过剂。

• 本文摘自《江苏中医杂志》1980年第06期，作者张金泉

【许家栋医案】

秦某，男，10岁。初诊日期：2014年5月1日。

主诉：左无名指湿疹两年。

病史简要：患儿左手无名指湿疹两年，用过多种中西药物内服外用不效。近日因皮损及瘙痒加重来诊。

刻诊：左无名指皮损干裂苔藓化，增厚之硬性皮损与变薄变脆之嫩肤相兼，瘙痒明显，时因抓搔而渗血。下肢亦有一暗红斑疹尚不甚痒，面部有淡红点状粟疹。无明显怕风怕冷，扪手足温，夜眠身汗，汗后不凉，夜间不喜盖被，喜蹬被取凉。饮水不多，纳可，喜食肉食，家人代诉有时口臭。大便日一行，质可，溲色量次数皆可。下眼睑淡黄伴有红血丝。

舌脉：脉弦细浮，舌红紫嫩中有裂纹，苔白腻花剥。

(治疗前照片)

六经辨证：太阳太阴阳明合病（类厥阴病）

处方：半量小建中汤

桂枝9 生白芍18 炙甘草6 生姜9 大枣12 饴糖40（烊），水煎服五剂。每日一剂，并配合中药外用洗搽患处。

二诊：效果极佳，五剂药还剩半剂，皮损即已痊愈。查看患处已光洁柔嫩，新皮已生，渗血裂痕已愈合，已无瘙痒。下肢皮损及面部粟疹已不明显。夜汗等伴随症状皆已大减。原方续进五剂，巩固疗效。

(治疗五天后照片)

【辨证过程】

1.辨症：

病患部位在表，而又无少阴证，这是辨为太阳病位的一种依据，太阳既有（中）风有（伤）寒等病邪，那么自然也会有燥邪，风寒湿燥火五邪皆可以中伤表位。此证即是表之燥邪。

患指湿疹硬脆燥裂，这是津液不能濡养导致，加之不喜覆被，恶热喜凉且汗出不恶寒，这又类似阳明病“燥烦满实大便难”中的“燥”“烦”，就会含有热和燥的病机。

但患儿无口干口苦，饮水不多，大便不燥结，小便不黄赤，这说明此热和燥不是真正的阳明实热实火导致的。

再参看下眼睑淡黄，这是津血濡养不足的表现（红血丝的夹杂是津血濡养荣养不足导致了热生），不但津液濡养不足了，血液的荣养也不足了（真正的阳明实热实火，下眼睑是赤红的），皮损时时渗血也是津血虚燥伤损的一个表现，血者，阴中之阴也，归为太阴。太阴病以里虚寒为主，此则因津血不能濡养荣养而引起了一组近于阳明的症状，因为不是阳明的实热实火，而是虚热证，所以归为类厥阴病，即虚实夹杂以虚为主。

2.辨脉：

脉浮病位在表，如《伤寒论》1条：“太阳之为病，脉浮”；45条：“浮为在外......今脉浮，故在外”；51条：“脉浮者，病在表"。

脉细津血不足，如351条：“脉细欲绝者，当归四逆汤主之”

脉弦在这里亦提示津伤不养之象，如《金匮》：“转筋之为病，其人臂脚直，脉上下行，微弦。”

3.辨舌：

舌红紫为有热有瘀，嫩舌腻苔提示此热尚未结实，裂纹提示花剥有里虚津血濡养不足。

【施治法则】

因为病机是津血不能濡养而产生的虚热，所以不能去用真正的清阳明热的法则。那么就需要用清虚热而护液除血痹的芍药去对治，芍药六两，比芍药甘草汤的量还重了，配合饴糖能养津护液，配合桂枝则能调和营卫而生肌。病机方机相侔，故能立竿见影。

（附：真正的阳明热有四类用药法度：一、石膏寒水石知母丹皮升麻类辛寒解热；二、黄芩黄连黄柏苦参秦皮败酱类苦寒清热；三、栀子豉类酸寒泄热；四、大黄芒硝类苦寒攻热。）

【条文解析】

小建中汤首见于《伤寒论》100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不瘥者，与小柴胡汤主之。”

此条言辞简略，所以记录的症状还不足以辨证，仲圣用思精，绝不会孟浪施治，他老人家如何判定这是小建中汤证的腹痛呢？因为还会有以下条文的补充：

“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”（《金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六》）

“妇人腹中痛，小建中汤主之。”（《金匮要略妇人杂病脉证并治第二十二》）

“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”（102）

这样看起来就丰满了，虚劳必兼虚热，这是法则，所以小建中汤证常见咽干口燥，手足烦热这类的虚热之象，这是津血虚了濡养不及而生的虚热，是邪风虚热。故金匮虚劳诸方，皆有补益而除热之药（劳，繁体字作“勞”，是火字头的，这就是古字的玄机，故而繁体字也被称为正体字。）

所以小建中汤更合理的归类应该是太阴病方，太阴中风病中的邪风虚热型。是故小建中汤证条文中有“四肢酸疼”，这很有意思，凡是典型的太阳病桂枝汤证的，都是说身疼痛，从来没有只是四肢酸疼的，而太阴中风才是四肢疼烦。这是因为太阴中风津血虚的程度要比太阳中风更重，所以趋表抗邪的更少，所以达不到周身疼痛的程度，只是四肢酸疼，四肢为诸阳之本，人体的阴阳营卫、卫阳津液交合流行的根据地、大本营，所以这些部位会有酸疼的感觉，但是达不到太阳病那种周身充盈的程度。

太阳阳明是外症，真正的病机，靶心是太阴。参见：“274．太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”

里急，急，《说文》：“褊也。褊者，衣小也。故凡窄陿谓之褊”；《韵》：“迫也。又窘也”。里急是指腹部有变窄的感觉，本来正常人的感觉腹部是宽敞舒畅的，如果有变窄不适的感觉就是里急，总觉得腹部不适，窘迫不舒服，重的还会出现疼痛。

悸，小建中汤证的心悸，是由于津血虚不养还兼表不解所导致，所以这种悸往往还会伴有烦，心中悸而烦。这种烦的病机是津血虚不养+表不解，还可以见于桂枝汤证，如：“24．太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”“57．伤寒发汗，已解。半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”

再延伸一步，这个衄，既是津血受损的一个症状，又是津血受损的一个病因，同上面的烦悸，这个衄的病机同样也是要兼有表不解的，但是这个解表不能去发汗解表，为什么？“86．衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。”86条在很多版本断句有问题，断成“汗出必额上陷，脉急紧”了，这是不通的，谁见过发汗把人的额部瘪陷了的？应该断成“汗出，必额上陷脉急紧”。额上陷脉，指的是太阳穴处的颞动脉，衄家本来就血少，汗血同源，发汗就更导致血少，人体为了把有限的血先提供给大脑，就会加速动脉搏动向头部供血，所以颞动脉会跳动的厉害，这就是额上陷脉急紧的道理，不但额上陷脉急紧，寸口脉也是急数的，这都是失血常见的脉象。

梦失精，这是中不制下导致的，中焦的津液被虚热耗伤了，对下焦就失去了固摄的力度，加之虚热的继续存在，由津伤到了营血也被耗伤了的程度，营血耗伤，津液不足，营卫交合失其常度，则眠差梦繁；虚热熏灼，心旌神摇，则性梦梦遗或无梦自遗。伤精，是更明显的虚劳病的标志。

那么为什么《伤寒论》100条说“不瘥者用小柴胡汤”呢？

这需要和97条联系起来解读：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不瘥者，与小柴胡汤主之。（100）

“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。”（97）

小建中汤针对了血弱气尽，针对了表里虚腠理开而邪气入里导致腹中急痛，是针对的这一部分病机。经方首重保胃气，存津液，所以先用小建中汤建立中焦之气，使表里实津液充盈荣养则腹痛及表证可愈。

要是还没有好彻底，减轻了一部分，还不甚了了，出现了一组“腹痛而呕”（97条；《金匮黄疸病脉证并治第十五》），“默默不欲饮食”，还可伴有“往来寒热”等正邪纷争的症候群，这里面有个很突出眼目，就是“邪气因入，与正气相搏，结于胁下”而导致“胁下硬满”（230条）！

小建中汤证虽有腹痛，但是腹部柔软，得按则喜，或者患者自己也喜欢用揉按的方式来缓解疼痛，这是里虚的表现。而经过小建中汤补益以后，邪正相搏的结局变成了疼痛而硬满，这是里面有水饮的夹杂了，小建中汤治的是胃中津液少的胃虚，小柴胡汤治的是下焦水饮逆（可上逆到中焦胃脘胸胁或上焦头面）的胃虚；故而小建中汤用芍药甘草汤+饴糖作为方纲补津液，而小柴胡汤用生姜甘草汤+小半夏汤作为方纲治水逆。

这不是单纯的靠症状去套方，而是在病机和方机的层面上的思辨，这才是真正的仲圣之道，伤寒之术！也是 “先与小建中汤；不瘥者，与小柴胡汤主之”的病机与方机层次所在，也就是我们为什么在临床可以一诊推衍出二诊甚至三诊的处方的范本所出！不是我们标新立异，我们研究伤寒经方的标准是“无一字无来历，无一字无出处”！