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又双叒遇到不吸收的肺炎啦，该怎么办？
整理 | 李土豆
讲课专家 | 同济大学附属肺科医院 梁硕
来源 | 医学界呼吸频道
前段时间，
小编为大家分享了一份值班宝典
《遇到不吸收的肺炎怎么办？这份值班宝典请收好！》
那我们今天
再来举几个栗子
肺炎是不是一定要用激素？ 病例一
患者女性，45岁，因“反复咳嗽咳痰1月”入院
胸部CT可以看到支气管充气征，首先考虑大叶性肺炎可能，排除其他因素考虑COP隐源性机化性肺炎。
患者入院后我们进行了肺泡灌洗，将灌洗液做了乳胶凝集试验，阳性，180，是一个隐球菌肺病，所以这是一个隐球菌肺病的患者。
治疗：
予以抗隐球菌药物。
一个月之后，病灶基本上吸收，留有一点点小的渗出，有肺炎遗留的痕迹。
然而这个患者从始至终，这一个月期间一次激素都没有用过，只针对隐球菌进行治疗，经过一个月的治疗之后，病灶基本上都吸收了。
所以，找到致病菌，选用适合的抗生素，在肺炎中的重要性不言而喻。
肺炎真的只是肺炎么？ 病例二
患者女性，31岁，因“发热50余天，咳嗽咳痰1周”入院。
1月前有国外旅游史。入院前1周胸部CT显示：两肺有小的斑点影和小结节。
入院后CT显示，这个患者双肺的病灶明显增多，病灶周围出现明显晕征，病灶进展迅速。
结合患者有两个主要症状，发热以及全血细胞在明显下降。肺泡灌洗后，结果提示疱疹（Epstein-Barr，EB）病毒阳性。紧接着对该患者进行了骨穿，骨髓象见到了嗜血细胞，考虑诊断：嗜血细胞综合征。
看到嗜血细胞有联想到骨髓恶性肿瘤的可能性，我们迅速为患者安排做了PET-CT，发现全身多发转移灶，请血液科会诊，考虑为淋巴系统恶性肿瘤。
所以这个“肺炎”患者其实是一个嗜血细胞综合征，血液系统淋巴瘤可能的患者。
有时候，可以让肺炎飞一会 病例三
患者男性，31岁，因“高热4天”入院
有国外旅游史。患者精神状态差，入院后完善检查肌酶六万多，相关检查后确认是腺病毒肺炎，在抗腺病毒治疗之后，病灶明显吸收。
但是接下来，患者合并了肺炎克雷伯细菌感染，我们及时修正方案针对肺炎克雷伯又进行了积极的抗细菌治疗。在治疗3个月后，在右肺中叶形成了一个星月形的小空洞。
这个时候我们怀疑会不会有其他问题，比如真菌感染，怎么办？是不是要再次修改治疗方案？但我们没有盲目增加抗生素，而是继续积极寻找病原体，做了肺穿刺检查，病理结果显示是坏死炎性组织及炎细胞，不需要更改方案。
患者出院后，每个月门诊随访，又过了3个月，病灶吸收了很多，遗留下来中间一点小小的空洞，考虑已经形成肺脓肿。原则上肺脓肿3个月了，可能需要开刀治疗。
但结合患者自身情况：患者年轻，免疫力逐步增强，自身情况恢复较快。我们决定让患者休息，停药观察，定期随访。又过了3个月以后，发现病灶基本上完全吸收了。
对于病因明确的肺炎，也许我们可以不要着急去做一些事情，可以让肺炎“飞”一会儿。
哪些肺炎特别顽固？
首先我们了解几个概念，哪些肺炎可以算得上“顽固”肺炎。
顽固肺炎
无反应性肺炎：
指抗生素治疗后，体温持续大于38℃和（或）乏力、咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床症状持续存在。无反应肺炎的评价主要以给予足够的抗生素治疗3天后的临床症状作为依据。
进展性肺炎：
指治疗72小时后出现急性呼吸衰竭需要机械通气和/或出现败血症休克。或治疗24小时后临床恶化，影像学阴影增加50%。进展性肺炎主要以影像学评价依据。
不吸收肺炎：
指经过至少7天的抗菌治疗，咳嗽、咳痰、发热、白细胞（WBC）≥10×109及肺部阴影至少持续存在10天。或经过10天足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善或恶化，2周内肺部阴影吸收少于50%，4周没有吸收。
吸收延迟性肺炎：
指经过至少10天足够抗菌治疗，肺部阴影12周没有吸收。
遇到难吸收的肺炎怎么办？
如果遇到了难吸收的肺炎，
首先要明确是不是有无反应性肺炎的高危因素，
再适时评价治疗反应，
同时积极的寻找病因。
寻找病原学证据的有效方式是做支气管镜或肺部穿刺，寻找病原学依据，最后通过病原来制定进一步诊疗方案。
遇到难治性肺炎先考虑是感染性的疾病还是非感染性的疾病，如果是感染性疾病，首先要看是否为细菌性感染。
临床常用的细菌感染生物标记物，主要有：
WBC、红细胞沉降率（ESR）、内毒素、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等，它们提示细菌性肺炎。
我们临床常说的感染三剑客：
血清蛋白样淀粉A（SAA）、CRP、PCT。SAA提示病毒性，在病毒性感染中明显升高；CRP在细菌性的感染中会明显升高，在病毒性感染中不升高；PCT基本上提示细菌性感染，在病毒性感染中不升高。
在临床上联合应用这三点。
WBC和CRP都升高了提示细菌感染；
WBC、CRP和SAA都升高提示病毒或细菌；
WBC、CRP和PCT都升高，提示倾向于细菌感染，考虑全身性感染、脓毒症可能。
如果初始治疗已经覆盖病原菌，就要考虑下一步因素，是不是药物相关性因素，血药浓度达不到治疗要求，也会影响肺炎的吸收；是不是有宿主相关因素，比如血糖控制不好，或者反复心衰，或是排痰不畅；是不是细菌相关性因素，是否有耐药菌的相关性感染问题。
一张图掌握难吸收肺炎的治疗流程
本文整理自同济大学附属上海市肺科医院梁硕老师的《遇到不吸收的肺炎怎么办?》
梁硕，现任同济大学附属上海市肺科医院呼吸科副主任医师，硕士研究生导师。中华医学会教育委员会理论学组青年委员兼秘书，上海市药学会抗生素委员会青年委员，上海市医学会感染学组成员，CROTC成员。 专业方向：支气管扩张 肺部感、 慢阻肺、哮喘等。门诊时间：周二上午上海市肺科医院延庆路专家门诊； 周三下午上海市肺科医院总院专家门诊。
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