百万医疗劲增133%的背后：名为治平无事，实则有不测之忧

撰文

燕梳志

天下之患

最不可为者

名为治平无事

而其实有不测之忧

网红百万医疗险，2019年“开门红”推动战役中再度“红”得淋漓尽致，撬动“开门红”之余，令险企颇多丰收。

这一给险企带来巨大客户流量和利润的网红医疗险，其发展前景是否真的是“马蹄轻疾、一马平川”？

也许，名为治平无事，而实则有不测之忧。

01

网红百万医疗险，到底有多大规模？

忽如一夜春风来，千树万树梨花开。

根据《今日保》掌握的数据，2018年人身保险公司互联网费用报销型医疗保险全年累计实现规模保费64亿元，增长133.3%，占互联网健康保险总规模保费的52.1%。

互联网费用报销型医疗保险，当可与百万医疗划等号。

时下，健康险市场份额的迅速攀升，百万医疗险成为诸多年轻人的第一份保险产品，过去3年间百万医疗险行业年保单数量过千万。如今，市场上已有近70家险企开发百万医疗险产品，且升级迭代不断。

事实上，百万医疗网销主力非人身险公司乃财险公司。而百万医疗销售的最大渠道也非互联网渠道，而是拥有870人力的保险代理人团队。百万医疗通常是代理人团队促进长期保险销售的敲门砖。

02

不断升级性价比的背后：可观的利润空间

百万医疗火爆的同时，由于风险可控，也给险企和再保公司带来了可观的利润，一改多年医疗健康险亏损的现状。

随后，诸多险企未雨绸缪，主动开发百万医疗险升级版配套产品，及差异化的配套增值服务，顺势拉开百万医疗险创新升级竞争序幕。

期间原因：

动力方面，迫于竞争压力，各路险企陆续跟进百万医疗险升级版产品和配套增值服务。

财力方面，百万医疗险万元绝对免赔额的设置，且推出时间较短，道德风险积聚尚未得到彻底释放的窗口期，给了险企跟进比价的市场空间。从目前经营情况看，诸多险企确实有着比较可观的利润和盈利空间。

是故，保持产品价格不变的情况下，险企有动力也有财力对产品升级迭代，提供配套高性价比增值服务。

实际的情况是，绝大多数险企提供的配套增值服务是由再保公司出资委托第三方公司提供。

原因，对再保公司而言，拥有可观利润的百万医疗险算优质业务，部分再保公司迫于竞争压力，加之直保公司的“讨价还价”，不得不作出承担配套增值服务的承诺。

03

一座大山：

缺乏必要的载体识别参保人员的道德风险

百万医疗的诞生，固然改变了健康险多年仅靠供给侧拉动的单一局面，但前期积聚的一些内外部风险陆续显现，需要引起业界高度重视。

第一座也是最大的一座山——缺乏必要的载体识别参保人员的道德风险。

为了简化投保手续、优化客户体验，市面上的百万医疗险创新采取了不需提供体检报告，而只需要填写健康问卷的风险识别方式，极易产生道德风险。

尽管险企可以无条件拒赔带病投保患者，但受制于社会医疗保险的县市级统筹、条块分割以及医疗和体检数据不连通等因素制约，险企很难获得参保人员的就诊信息，更无法有效剔除道德风险。

现实生活中，如果投保人带病投保，即便身处同一医院，如非经年累积或明显的疾病历史，险企理赔查勘人员很难发现投保人患病投保行为。

针对同一地方其他医院的就诊信息，经常出现医院不愿配合提供就诊信息等材料，至于异地外省就诊情况的调查难度更甚。

有保险理赔调查人员告诉《今日保》：

一客户投保百万医疗险不久即发生重大疾病入院治疗，种种迹象显示其极大可能是带病投保。承保险企亦通过多种关系在当地医院调查该客户诊疗信息，一无所获。

最终，险企派遣两名调查人员奔赴其住所，趁一名调查员在院外与客户交谈期间，另一名调查人员拉开抽屉，发现其在北京某医院就诊的病历本和诊疗单据，方才证明其是带病投保。

由此可见，险企识别事前带病投保道德风险甚为困难。

对诸如血脂高、尿酸高等投保人：如初期未有明显症状，仅是单位体检偶有记录，缺少医院就诊治疗行为，考虑到体检机构信息之保密性和封闭运行，保险公司基本无法获取该类体检信息。一旦带病投保，将在未来给险企带来相当程度的潜在赔付风险。

04

两条大河：投保资料不规范下的业务管理风险+“不合理”判决

横亘在百万医疗险面前的不仅有一座大山，还有两条大河。

第一条大河：投保资料不规范导致的业务管理风险

投保资料不规范主要表现在业务员代签字、健康告知勾对漏选、个人社保等基本信息漏填，或未书写“已阅读并详尽了解保险责任及除外责任事项”等规范承诺方面。

上述投保资料的不规范，均会导致多赔或不该赔付而赔付的现象发生，多是基层业管前端承保人员疏忽、技能不强和条线管理不善导致，属险企内控范畴。

第二条大河：有违保险和医学基本常识的“不合理”判决

与险企内控相比，外部的司法环境是不可控的，对险企的赔付影响较大。

诚然，同等条件下，为了构建和谐社会和保护消费者的利益，法院作出有利于消费者的倾向性判决是可以理解的。

但是，如果置基本保险和医学等常识不顾，仅从保护“弱者”和维护消费者“利益”出发，表面上看似维护“社会稳定”、保护消费者“利益”的行为，实则是损害了险企的正常利益，进一步了加剧道德风险，最终会导致整个消费群体的利益受损。

就当前诉讼环境而言，法院往往认定前期的轻症疾病与后期所患的重疾虽有因果关系，但是否为同一种病症，尚难界定，通常被法院判定非带病投保。

如某被保险人投保前患有心律失常，出险拒赔后，诉之法庭。法院判决认为，险企虽然在健康问卷上要求消费者写明是否患有心脏病之类的病症，但没提示是否患有心律失常类疾病。

因此，法院判断此案并非客户带病投保，应给予赔付。

此种案例，不胜枚举。恰似若干年前交强险死亡伤残、医疗费用和财产损失的分项理赔，而法院判决保额不分项理赔般，广泛存在于全国各地。

不可否认，网红百万医疗险有着光明的未来，其将持续在保险业演绎激情、梦想与荣耀。但需集行业之力正视问题、查漏补缺，翻过那座大山，趟过那两条大河，莫失去这极好的时代红利。

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