【警钟长鸣】再次追忆“12·23”特大井喷过程及原因分析，吸取教训，引以为戒

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15年过去了，每次提起“12.23”事故，依然是我们每个石油人的痛，再次追忆“12·23”特大井喷过程及原因分析希望能够各位石油人能够吸取教训，并引以为戒，牢固树立安全意识！

开县12.23井喷过程原因分析及预防措施

黑色的12.23，重庆开县122.3重大井喷事故纪实

2003年12月23日21时57分，位于重庆市开县高桥镇，由中国石油天然气集团公司（以下简称中石油集团）四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的中国石油天然气股份有限公司西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井发生一起井喷特大事故，造成243人死亡（职工2人，当地群众241人）。
一、事故发生经过
2003年12月23日2时52分，罗家16H井钻至井深4049.68米时，因为需更换钻具，经过35分钟的泥浆循环后，开始起钻。
当日12时，起钻至井深1948.84米。此时，因顶驱滑轨偏移，致使挂卡困难，于是停止起钻，开始检修顶驱。16时20分检修顶驱完毕，继续起钻。
21时55分，起钻至井深209.31米，录井员发现录井仪显示泥浆密度、电导、出口温度、烃类组分出现异常，泥浆总体积上涨，溢流1.1立方米。录井员随即向司钻报告发生了井涌。
司钻接到报告后，立即发出井喷警报，并停止起钻，下放钻具，准备抢接顶驱关旋塞。21时57分，当钻具下放10余米时，大量泥浆强烈喷出井外，将转盘的两块大方瓦冲飞，致使钻具无支撑点而无法对接，故停止下放钻具，抢接顶驱关旋塞未成功。21时59分，采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷势未减，突然一声闷响，顶驱下部起火。作业人员使用灭火器灭火，但由于粉沫喷不到着火部位而失败。随后关全闭防喷器，将钻杆压扁，从挤扁的钻杆内喷出的泥浆将顶驱火熄灭。此后，作业人员试图上提顶驱拉断钻杆，也未成功。于是，开通反循环压井通道，启动泥浆泵，向井筒环空内泵注重泥浆，由于没有关闭与井筒环空连接的放喷管线阀门，重泥浆由放喷管线喷出，内喷仍在继续。22时4分左右，井喷完全失控，井场硫化氢气味很浓。
22时30分左右，井队人员开始撤离现场，疏散井场周边群众，随后向110、120、119报警，并向当地政府通报情况。23时20分左右，钻井队派人返回井场，关闭了泥浆泵、柴油机、发电机，随后全部撤离井场，并设立了警戒线。

二、抢险救灾经过
23日23时左右，重庆市安全生产监管局接到川东北气矿关于罗家16H井发生井喷险情、请市政府协调抢险车队交通的报告，随后转报市政府值班室。
23时26分，重庆市人民政府值班室传真通知开县人民政府，要求立即组织相关部门赶赴事故现场，组织抢险救灾。随后，高桥镇人民政府按照开县人民政府办公室和开县安全生产监管局的要求，组织机关干部利用固定和移动电话拨打井场附近各村电话，通知人员撤离，组织群众沿公路转移。
23时50分左右，开县人民政府负责人率有关部门负责人及消防官兵、警察、医务人员赶赴现场，于24日凌晨2时左右到达高桥镇，成立了现场指挥部，派出警车、救护车开大灯、鸣放警号沿公路往返行驶，用扩音器呼叫周围山上居住的群众转移，组织突击队搜救中毒人员，并根据硫化氢气体扩散情况，调集车辆，组织群众继续向外围安全地点转移。
接到事故报告后，钻井二公司技术负责人于24日1时30分左右赶到事故现场；川东钻探公司有关负责人率抢险人员于23日24时左右从重庆出发，24日10时30分到达高桥镇。四川石油管理局23日22时30分左右接到事故报告，随后要求罗家11H井、坝南1井停钻，赶配压井泥浆，协助疏散群众，并会同西南油气田分公司组织抢险物资、器材、车辆和防毒面具等。
24日上午，现场指挥部决定转移井口5公里半径范围内的群众，并继续组织力量搜救；布置警戒线，防止群众自发返家；设立临时医疗点，开展紧急救治工作。
24日12时30分左右，执行搜救任务路过井场的川钻12队人员发现井口停喷，气体从放喷管线喷出。14时左右，经派人核实，确认井口已经停喷，随即由钻井二公司组织点火，15时55分左右1#、3#放喷管线点火成功，险情得到控制。至此，未燃烧的含硫化氢天然气已持续喷出了约18小时。

24日21时左右，重庆市人民政府副市长吴家农赶到前方警戒点（开县天和乡），成立了抢险救灾指挥部。22时30分左右，中石油集团副总经理苏某率有关人员及四川石油管理局有关负责人赶到事故现场，并立即查看了井场。
25日，抢险救灾指挥部派出460名公安干警、武警官兵，组成20个搜救组，配备硫化氢报警器，进入井场附近开展搜救，发现大量死亡人员。
25日21时，国家安全生产监督管理局副局长孙华山赶到事故现场，查看井场情况。
26日1时左右，华建敏国务委员率国务院工作组赶到开县，听取事故情况汇报，部署抢险救灾工作；重庆市委、市人民政府和国家安全生产监督管理局、中石油集团主要负责同志也相继赶到开县。
26日，为配合压井工作，抢险救灾指挥部决定全面清理现场，在井口5公里处设立警戒线，出动82个搜救组，对以井口为中心、5公里为半径的近80平方公里地区实施逐户搜救，将900多名仍滞留在危险区的群众撤离至安全地带。
在国务院工作组指导下，中石油集团研究制订了详细的压井方案。27日9时36分正式开始压井，11时压井成功。从23日21时57分井喷开始，井喷失控过程持续约85小时。
三、事故原因及性质
（一）事故直接原因
1.井喷的直接原因
（1）起钻前，泥浆循环时间严重不足。
（2）在起钻过程中，没有按规定灌注泥浆，且在长时间检修顶驱后，没有下钻充分循环，排出气侵泥浆，就直接起钻。
（3）未能及时发现溢流征兆。
2.井喷失控的直接原因
在钻柱中没有安装回压阀，致使起钻发生井喷时钻杆内无法控制，使井喷演变为井喷失控。
3.事故扩大的直接原因
井喷失控后，未能及时采取放喷管线点火措施，以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散，导致人员伤亡扩大。
（二）事故间接原因
1.现场管理不严，违章指挥。有关技术人员违反钻井作业的相关规程和《罗家16H井钻开油气层现场办公要求》，在本趟钻具组合下放时，违章指挥卸掉回压阀，井队负责人和钻井工程监督发现后没有制止、纠正。没有安排专人观察泥浆灌入量和出口变化；录井工严重失职，没有及时发现灌注泥浆量不足的异常情况，且发现后没有通知钻井人员，也不向值班领导汇报；录井队负责人未按规定接班，对连续起钻9柱未灌满泥浆的异常情况不掌握。
2.安全责任制不落实，监督检查不到位。四川石油管理局及其下属单位没有针对基层作业单位多且分散的特点，建立有效的安全管理机制；没有依法在井队配备专职安全管理人员；没有及时向井队派出井控技术监督；对川钻12队落实井控责任制等规章制度情况监督检查不力。川东钻探公司没有将其与川东北气矿签订的《安全生产合同》下发钻井二公司、川钻12队贯彻落实。川东北气矿及其派驻罗家16H井的钻井工程监督人员未切实履行安全监督职责。
3.事故应急预案不完善，抢险措施不力。罗家16H井开钻前，四川石油管理局及其下属有关单位没有按照法律法规的要求，组织制订有效的包括罗家16H井井场周围居民防硫化氢中毒措施的事故应急预案，井队未按规定进行防喷演习，也未对井场周边群众进行必要的安全知识宣传教育。事故发生后，四川石油管理局没有及时报告中石油集团。有关单位负责人对硫化氢气体弥漫的危害没有引起高度重视，抢险救灾指令不明确；未按规定安排专人在安全防护措施下监视井口喷势，未及时采取放喷管线点火措施。
4.设计不符合标准要求，审查把关不严。罗家16H井钻井地质设计没有按照《含硫油气田安全钻井法》、《钻井井控技术规程》等有关行业标准的规定，在设计书上标明井场周围2公里以内的居民住宅、学校、厂矿等；有关人员在审查、批准钻井地质设计时，把关不严。
5.安全教育不到位，职工安全意识淡薄。有关单位对职工安全培训工作抓得不实，要求不严，井队职工操作技能差，技术素质低。一些干部职工对井控工作不重视，存在严重麻痹和侥幸心理，对于高含硫高产天然气水平井存在的风险及可能出现的严重情况，思想认识不足，没有采取针对性的防范措施。
此外，事故发生在夜晚，群众居住分散，交通通信条件差；当地为山区低洼地势，空气流通不畅也是导致大量人员伤亡的客观因素。

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