作者 | 此木
《我不是药神》火了，顺带让一种药变得家喻户晓——格列卫（影片中叫格列宁）。
格列卫的确称得上是一种“神药”，因为它居然把生存希望不大的癌症变成了吃药就能控制的慢性病，而且病人对药物响应率几乎为百分之百，长期服用不会产生耐药性……
当然，最让中国人有感的是它“神”一样的高昂售价。
最最戳痛中国人的是，全球询一下价，仿佛只有中国病人的命最值钱，意思是需要花比其他国家多好几倍的钱才能买到一样的药。
不信，这里有一份各国格列卫售价表格，我们按照100mg的规格列出其价格——
数据来源：2015年Netherlands cancer institute发布Cancer drug costs and payment issues in European countries以及网站资料搜集
中国又夺得了一个“世界第一”。但很遗憾，这个第一是倒数的。
在中国大陆，如果不幸患了癌症，使用格列卫每个月药费就要两万四，一年将近三十万。如果在德国需要大约12万；在加拿大则只需要7万多。
中国格列卫比英国贵三倍，不过，这可不赖药厂。《南方周末》曾经采访格列卫的生产者——诺华制药，得知跨国药企的新药在各国的定价不会差异太大。
一般而言，格列卫售价越高，越是能反映出一国的医疗体系存在的弊端，反映出经济与社会发展进程的背离程度。更简单的说，它更像一份保命指南——癌症患者生在哪里更有机会延长生命。
同一种药品，其售价把世界分成了几档：
第一档是欧洲国家；
第二档是美韩日和澳大利亚等国；
第三档有中国。
当然中国这一档肯定不是最后一档，因为还有国家根本吃不上这种药。
下面，我们就通过格列卫指数，具体看看这些国家的不同。
01
欧洲这方面很“社会主义”
让我们惊奇的是，欧洲国家的医疗保障制度彼此差别很大，但格列卫的售价却居然相差不大，它们是如何做到殊途同归的呢？
欧洲国家的医保体系大致分为三种——
第一类以英国、意大利、西班牙和瑞典为代表，政府负责提供公共医疗，同时也提供健康保险，国民医疗基本由政府保障。公共医疗体系之外，也存在私立医院和商业保险，它们负责对医疗有特殊需求的人。
第二类以法国为代表（加拿大也采取这种制度），政府提供全民基本医保，但是医疗服务主要有盈利性的私立医院承担，医生不是从政府拿钱的公务员，而是企业员工。由于基础医保范围有限，大部分法国人都会购买额外的商业医疗保险。
第三类以荷兰和瑞士为代表，保险和医疗服务都掌握在私营部门手里。政府通过法律施加影响，比如无论健康与否，每个人都必须强制性地购买保险，当然满足基本条件后买多买少由个人选择。保险公司不能拒绝任何人。而政府通过财政来保证人们病有所医。
以英国为例，英国药价在发达国家中比较低廉。一个重要的原因是国民保健署（National Health Service），它为超过6400万人提供免费医疗服务，只要是合法居住在英国的人士都可以免费享用它所提供的大部分服务。这个准“政府机构”是英国医药产品的最主要买家，这意味着它可以利用其购买力与药品公司谈判以获得更低的价格。
为了省钱，英国国民保健署会想尽办法对药物的消费进行各种限制。比如，他们发明了一个称为“质量调整生命年”的指标，来评估药物的性价比。为一年健康生命付出的代价不得高于30,000英镑（39,000美元），如果药物每年的治疗效果和成本达不到这个标准，这类药物就不能被批准进入市场。
另外，英国卫生部还与制药商协商促成一项名为药品价格监管计划（PPRS）的五年自愿协议。根据2014年1月生效的协议，从2014年开始，药品价格在进入市场的前两年不允许涨价。例如2014年上市的药品，在2014-2016年之间不可以涨价， 2016年和2017年允许每年价格增长约1.8％，在2018年增长1.9％。
若政府在药品上的支出超过这些水平，将由制药公司报销。这在很大程度上维系了市场药品价格的相对合理。
英国建社会医疗体系影响了一大堆英联邦国家，通过限制医生自由开药的权利、限制高价值药品器械进入医保目录，从而达到管理药品价格的目的。
欧洲国家格列卫的价格就是这么降下来的。
02
把医疗交给市场，把钱交给商人
至于同时发达国家的美欧日澳格列卫为什么贵欧洲那么多，只归结于路途显然是荒谬的。
美国的医疗很贵众所周知。贵到什么程度呢？
在美国，基础健康保险只能补助大约20%的医疗费，高昂医疗费是造成个人破产的一个最频繁的原因。还有就是，美国在医疗方面花掉的钱相当于17%的GDP。要知道，没有任何一个欧洲国家花上超过12%的GDP。
奥巴马原想学一下欧洲第三种模式，不同的是，荷兰和瑞士提供的补贴多得多，医保费也便宜得多。它们对于强制投保执行也严格得多，超过99%的人会购买保险，美国到奥巴马离任也才90%。
美国现在的医疗体系就像一个大杂烩，私营的、公立的混杂不清。对于私立的盈利性医疗服务机构，实际上没有任何控制花费的措施。
药价方面，美国负责和药厂谈判的是保险公司和医药人员。
谁来跟制药商和销售商谈判，谁就掌握了药品价格最后的“定价权”。制药公司会给健康保险公司和药房福利管理人员等中间人提供大额回扣，使得这些中介机构会更倾向于给患者提供某一种药品，而不是其它没有回扣的药品。
美国的医疗补助计划是为穷人提供健康保险的联邦政府联合计划，它索要的回扣和折扣也公开获得了美国法律许可。对于像格列卫这种仿制药较少、竞争压力小的专利药，就不用奇怪为什么制药商可以漫天要价了。
澳大利亚的药物费用也不低，但好处在于，它拥有更好的医疗保障体系。以格列卫为例：
没有澳洲医保卡（不是澳洲公民或者绿卡持有者）：1362澳币（折合人民币6500）；
有医保卡（澳洲公民或者绿卡持有者）：38.5澳币（约人民币190）；
持有医保卡，同时有低收入卡或老年卡：5.4澳币（约人民币27）；
如果个人或者全家年度购药支出超过1521澳币（折合7600人民币），则购药不需要花费任何费用。
同是亚洲国家的日本呢？如果全部个人承担，格列卫也不是平常人家吃得起的。好在日本靠着全民健康保险，除了根据地方不同而对婴幼儿、老人有优惠政策外，本人一般只需负担30%的医疗费，每个月患者每月花费将近5000元。除此之外，日本有专门为了大病准备的“高额医疗费”的制度。
对于中等收入者来说，医疗费每月超过4760元人民币的额度由国家负担。从第三个月起再次减半，一个月最多花2640元。
03
税和商，奈你何
现在就要说到中国了。
格列卫的天敌不是只要公司，似乎是税收和中间商。
在中国国内，进口药品从制药公司到病人手中，需要过五关斩六将，其价格组成主要由以下几个部分：药品的研发成本+药品的制造成本+医药生产公司的利润+进口关税+药品增值税+国内多层医药公司的利润。
不像印度生产的仿制药，在前三个部分就取得主动权，中国期望降低进口药价只能从后三个因素着手。
先看关税，过去我国的药品关税的税率大致在5%~6%左右，不过从今年5月1日起，我国取消了抗癌药的进口关税，但新政才刚刚实施，一些货源紧张的药品，国内的定价体系可能依然沿用的是过去的价格。
总体来看，我国的进口产品关税比美国、澳大利亚和日本高了2~3个百分点，比法国、挪威等欧洲国家高了4%以上。而进口药品的关税也要高于发达国家。
知识产权、创新和公共卫生委员会在2005年对超过150个国家进行了药品关税调查，结果发现药物关税与国家经济状况有明显的相关关系：80%的高收入国家只收取0~5%的关税。药品征收关税超过10%的国家里，全都是中低收入国家，其中7成为中等收入的国家。
但国内格列卫价格中占大头的还不是进口关税，而是增值税。中国的药品增值税税率，是欧洲平均药品增资税税率的两倍。
中国进口药品增值税税率一般是17%。美国对药品免缴增值税，英国、瑞典、澳大利亚等国对处方药免缴增值税率；荷兰、法国、比利时等国对药品增值税率实施减让，税率不到标准增值税率的1/3。
如果药品进口关税加上增值税，再算上跨国药企审批通关交的口岸费用、清关和运费等等，层层叠加下来，格列卫的价格自然远远超过欧盟国家的价格。
进口药品进入国内后，战斗还远远没有结束，买卖双方利益的博弈同样精彩。
与药品供应商谈判的不是患者，而是医药销售公司。销售公司遵循的定价原则不是看成本，而是看市场。简而言之，市场能够接受怎样的价格，就定什么样的价格来获取最高利润。买单的自然是没有多少选择自由的患者。
坊间流传药物进口但未到达患者手中之前，通常要经过3道经销商，每道经销商均有5%-7%的溢价。一层一层剥削下来，到患者手里的价格已是“天价”。
根据2018年投标数据，诺华公司生产的格列卫在中国的中标价格是10500，有的药房零售价格高达15000。国内有多达两百多家药厂在生产“格列卫”的靶向药，仿制药的价钱在1400元左右。比如江苏豪森药业股份有限公司的中标价格是1159元，到了药房零售价格平均为1399.07元。
我国的医疗保障系统也在不断完善中，在我国，据媒体报道，部分省市的医保患者可报销药费70%以上。河北、河南、山西、安徽等地，均将慢性粒细胞白血病纳入新农合重大疾病保障救助，患者药费最高可由医保基金支付80%。江苏省于2013年4月将格列卫纳入医保支付范围，城镇职工医保和城镇居民医保报销比例为75%。
7月6日，国家药监局局长呼吁：加快进口药上市步伐，助推药品高质量发展。
受各种条件制约，各国的医疗保障体系发展程度不一，不能单纯依靠经济情况来判定。有的用“社会主义”路子政府兜揽医疗服务，有的依赖传统的市场竞争法则运行医疗体系，有的夹在中间左摇右晃。但共同点是，毕竟任何一个国家都不希望出现百姓“看不起病，吃不起药”的状况。
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