一个故障的灯泡酿成的空难 致101人遇难的东方航空401号航班

文/乔善勋

L-1011是洛克希德公司生产的一款先进的三发宽体客机，它是继波音747和道格拉斯DC-10后，第三款宽体喷气客机，它凝聚了洛克希德的诸多期望。L-1011三星科技集成了诸多先进科技，但研发历程一波三折，终于在1972年4月26日交付使用。然而8个月后，便发生了首起空难，调查员发现事故是由一只故障的起落架指示灯泡

发的。

一只灯泡怎么会导致空难呢？此次事故也彻底改变了民航史。

东方航空401号航班是从美国肯尼迪国际机场飞往美国迈阿密国际机场的定期航班。12月29日，一架编号N310EA的洛克希德L1011-385-1三星式客机，在准备降落时坠毁在机场北部的佛罗里达大沼泽区，事故共造成101人死亡，仅75人生还。

401号航班机长是55岁的罗伯特·阿尔宾（Bob Alft），他曾在军队服役，官至上校，累计飞行经验29700小时。副驾驶是39岁的阿尔伯特·约翰·斯托克斯坦（Albert John Stockstill），拥有飞行经验5800小时，飞行工程师是51岁的唐纳德·路易斯·唐·雷博（Donald Louis'Don'Repo），他拥有飞行小时15700小时。

图1、东方航空涂装的洛克希德型客机

401号航班在晚上9点20分离开肯尼迪机场，2个小时后，他们即将降落。阿尔伯特摁下了起落架按钮，机组成员随后按照检查单开始了降落前程序，罗伯特突然发现起落架锁定指示灯并未亮起。罗伯特多次尝试启闭起落架装置，指示灯始终没有亮起。客机降落的时候，如果没有放下起落架，将会带来灾难性的后果。

阿尔伯特尝试多次之后，指示灯依旧没有亮起。唐纳德决定开启所有警示灯，起落架指示灯仍未亮起，这只灯泡可能坏掉了，但是也不排除起落架和灯泡同时故障。航管员要求401号航班盘旋至他处进行维修，阿尔伯特操控飞机来到机场附近的大沼泽上空。

三星式客机拥有当时最先进的自动驾驶系统，它甚至能控制飞机进行自动降落。阿尔伯特将飞行高度设定在2千英尺，然后驾驶舱中的三个人开始研究故障的灯泡，而此时飞机完全处于自动驾驶仪的控制，没有人意识到，飞机正悄悄的处于下降通道。唐纳德决定来到下舱位一探究竟，但是天气太暗，他也无法看清起落架的位置。

迈阿密机场的航管员突然发现，401号航班已经从2千英尺高度下降到9百英尺，但是他并不担心，雷达扫描时，总有错误数据出现，他只是简单询问了航班信息。又过了一会，罗伯特机长才发现飞机正处于极低的飞行高度，他们正要加速起飞的时候，飞机跌跌撞撞的扎进了沼泽地。

图2、三星式客机驾驶舱

一时间，火光冲天。

航管员这才发现401号航班已经没有了高度信息，无线电通信也没有回复。此时，另外一架飞机传来消息，称他们在机场西边方向看到一阵火光。

航管员此时恍然大悟，有空难发生！

沼泽里的水虽然暂时熄灭了，但是大量的燃油从残骸中泄露出来，稍有火花就可能引发大火灾。此外水中还潜伏着足以致命的鳄鱼，空难中的幸存者面临极大考验，他们必须通过自救行动离开是非之地，幸运的不久后就有当地的作业者赶到事故现场。

海岸警卫队也出动了救援直升机，救援队员也展开了搜救行动。经过清点，事故共造成101人遇难，仅有75人生还。

图3、401号航班的轨迹图

401号航班的事故也成为世人关注的焦点，该起事故还创造了当时美国航空史上死伤最惨痛的记录。事故的调查亦交予美国国家运输安全委员会（NTSB）办理，调查员身负重任。

调查员勘查完现场后，发现飞机残骸分布范围呈现狭长状，机头呈向上的姿势，类似即将降落的样子。驾驶舱的仪表显示，自动驾驶仪将客机维持在2千英尺高度。调查员通过幸存的工程师唐纳德得知，当时飞行员正忙于维修故障的灯泡。随后调查员从残骸中找到了飞机的“黑匣子”，这对他们的调查工作大有裨益。

调查员并未从飞机上发现机械故障的痕迹，他们转而寻求其他方面的线索。尸检结果显示，罗伯特的脑部有个未曾发现的大型肿瘤，这会压迫他控制视觉的脑部神经。罗伯特的病例透露，他的左眼视力很弱，脑部的肿瘤也会加深了这一症状，但即便如此，这也不是造成空难的主要原因。

调查员依然不清楚客机突然下降的原因，会不会是客机机载电脑的问题，他们将401号航班的机载电脑拆卸下来，安装到另外一架三星式客机上。结果显示，自动驾驶系统很好将客机保持在2千英尺上。

图4、401号航班的残骸

令调查员不解的一个问题是，当天航管员为什么没有提醒客机的下降？

不久前，迈阿密机场刚安装好世界上第一台3D式雷达，航管员能从中获取客机的位置、高度和航速数据。塔台录音记录显示，事发当晚，航管员在引导另外一架客机降落时，耗费了很多精力，因为那架客机的起落架也出现问题。虽然当时他发现401号航班的高度降到了900英尺，但是当时雷达有误差的情况非常普遍，有些飞机的高度值会降到海平面以下，甚至消失几分钟。

航管员通过无线电联系401号航班后，并未发现异常。调查员通过查阅美国联邦航空管理局（FAA）的调理后，发现这属于航管员正常的处理程序。FAA规定，管制员不许干涉航班的高度问题。

会不会是飞机的警告系统出现问题？

L-1011型客机的警告器会在飞机偏离设定高度250英尺的时候发出警报，驾驶舱语音记录仪中清晰的记录下，客机在1750英尺高度时的警报声。调查员发现，当警报声大作的时候，飞行员太过于关注起落架故障的问题而忽略的警报声，工程师也离开座位去观察起落架的位置。

他们都忽略的警报声响。

图5、调查员在401号航班残骸上

调查员人员将重点放在了人为因素和机组之间相互协作方面，他们通过询问飞行员得到了非常惊人的消息，飞行员称他们非常信赖新式的自动驾驶系统。这也可能导致401号的飞行员忽略的监视飞行数据，当时401号航班完全处于自动驾驶仪的控制状态。

但这也不足以解释客机为什么会坠落。

事发2个月后，NTSB在迈阿密召开听证会。听证会上有飞行员反应，在他驾驶的三星式客机上有异常情况出现。当时他在飞行中，不小心将一份地图掉落在地板上。他弯腰捡起地图的时候，不经意间碰到了操纵杆，当他起身的时候发现自动驾驶状态已被解除。

NTSB发现这个现象并未孤立，401号航班空难后，东方航空公司曾张贴一份通报，内容提醒飞行员在执行任务时，不要轻易碰到操作杆。

飞行数据记录仪显示，客机在11点37分08秒接触自动驾驶。驾驶舱语音记录仪显示，当时罗伯特正要求唐纳德去查看起落架，在他转身的瞬间，触碰到了飞机操作杆。当飞机逐步下滑时，也无人察觉到。

东方航空公司的培训主管表示，在401号航班事故前，飞行员并未被告知，触碰到操作杆会解除自动驾驶功能。

令人遗憾的是，调查员仔细研究那个故障的灯泡时发现，它仅仅是烧掉了。

图6、NTSB发布了最终事故报告

NTSB发布消息称，东方航空401号航班事故归咎于人为疏忽，飞行员没有正确使用自动驾驶系统，也没有进行正确的培训。

401号航班事故也影响了航空史的走向，它不仅改变飞行员培训的方式，还影响了事故调查的方式。

1973年6月14日，NTSB发布了最后的调查报告。新规定要求航管员要提醒飞行员高度过低的情况。

上世纪70年代末，NTSB也在NASA的协助下开始对“机组资源管理”（CRM）展开研究，该行为旨在降低飞行员的疏忽。CRM就是要避免某一个飞行员的独断专行，而是机长即使作为领导者，也需要听取其他人的意见，机组成员也要勇于发表自己的见解。

现在，CRM训练飞行员不要受机长的情绪影响，更要明确每个人的任务分配。在401号航班任务中，罗伯特并未明确分配任务，所有成员的关注点都聚焦在一个问题上，而忽略更重要的问题——操作飞机。

CRM为一套程序和训练系统，能有效减少人为错误而导致的严重后果。此系统主要为了改进航空安全，CRM主要集中于机组成员之间，人与人的沟通、领导力和决定能力上。该训练最初起源于NASA发现很多航空的意外均为人为因素造成的。现在CRM广泛应用于各个领域，包括消防员、航海业等。

图7、401号航班图书封面

更加诡异的是，还有其他航班的乘务员声称看到过401号组员的鬼魂，还有人煞有介事的写成了一本书——The ghost of flight 401。一个故障的灯泡酿成的空难，酿成了改变航空史的事故，事故的细节值得世人深思。